陳明東，呂 頑，莫鴻忠 (廣西玉林市第一人民醫(yī)院放射科，廣西 玉林 537000)

門(mén)靜脈－肝靜脈瘺屬于肝內(nèi)門(mén)－體分流，多數(shù)為肝臟邊緣的小靜脈瘺，少數(shù)為管狀或瘤樣瘺，極易出現(xiàn)肝性腦病，因此，早期診斷具有積極的臨床意義。目前，彩超對(duì)該病診斷報(bào)道較多，而有關(guān)MSCT對(duì)該病診斷文獻(xiàn)較少。筆者分析我院5例門(mén)靜脈－肝靜脈瘺臨床及MSCT資料，旨于探討MSCT對(duì)該病的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2006年8月～2012年12月診治的5例門(mén)靜脈－肝靜脈瘺的患者資料，所有患者均行MSCT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，其中男4例，女1例，年齡(55±14.5)歲。5例患者中4例有肝硬化、門(mén)靜脈高壓病史，1例上腹部CT掃描意外發(fā)現(xiàn)，無(wú)乙肝、肝硬化病史。

1.2 檢查方法:使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的SOMATON Definition雙源CT機(jī)。掃描條件:管電壓120 kV，管電流350 mAs，螺距1.4，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r，準(zhǔn)直64 mm×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，重建間距0.5 mm，卷積核 B26f，矩陣 512×512，重建圖像達(dá)到各向同性。常規(guī)平掃，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣，平掃完成后，采用Medrad雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇(300 mgI/ml)對(duì)比劑，按體重1.5 ml/kg計(jì)算總量，注射速率4.0 ml/s，對(duì)比劑注射完成后以同樣流速注射生理鹽水30 ml。動(dòng)脈期采用智能跟蹤技術(shù)，以腹腔干為興趣區(qū)，設(shè)定觸發(fā)閾值為100 Hu，延遲時(shí)間7 s，門(mén)脈期為開(kāi)始注射造影劑后40～45 s，靜脈期為開(kāi)始注射造影劑后60～70 s。掃描完成后數(shù)據(jù)上傳于Syngo工作站進(jìn)行三維后處理，包括多平面重組(multiplan reformation，MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)，容積重建(volume rendering，VR)。

2 結(jié)果

本組5例門(mén)靜脈－肝靜脈瘺患者中，病變位于肝左葉3例，右葉2例，分別為門(mén)靜脈左支－肝左靜脈瘺3例，見(jiàn)圖1～6，門(mén)靜脈右前支－肝中靜脈瘺1例，門(mén)靜脈右支－肝右靜脈瘺1例，平掃示結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀、低密度灶，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈病灶無(wú)強(qiáng)化，門(mén)靜脈期病灶明顯強(qiáng)化，與門(mén)靜脈同步均勻強(qiáng)化，受累門(mén)靜脈增粗，肝靜脈早顯，連續(xù)橫斷位及MPR圖像示瘤樣擴(kuò)張血管團(tuán)將門(mén)靜脈及肝靜脈相連通，曲面重建(CPR)及容積重建(VR)清晰、直觀顯示門(mén)靜脈左支及肝左靜脈通過(guò)瘤樣擴(kuò)展血管團(tuán)相溝通全貌。

圖1～3 門(mén)靜脈期連續(xù)橫斷面示肝左外葉直徑約3 cm瘤樣擴(kuò)張血管團(tuán)影將門(mén)靜脈左支(長(zhǎng)箭)與肝左靜脈(短箭)相連通，血管團(tuán)與門(mén)靜脈同步均勻強(qiáng)化，門(mén)靜脈左支增粗，肝左靜脈提前顯影。圖4 門(mén)靜脈期MPR冠狀位示瘤樣擴(kuò)張血管團(tuán)與門(mén)靜脈左支(長(zhǎng)箭)及肝左靜脈(短箭)交通。圖5 曲面重組(CPR)示增粗門(mén)靜脈左支(長(zhǎng)箭)通過(guò)瘤樣擴(kuò)張血管團(tuán)與肝左靜脈(短箭)相連通。圖6 容積重建(VR)示門(mén)靜脈左支(長(zhǎng)箭)與肝左靜脈(短箭)之間見(jiàn)瘤樣擴(kuò)張血管團(tuán)。

3 討論

門(mén)靜脈－肝靜脈瘺是一種臨床罕見(jiàn)的血管性病變，Golli等［1］稱2000年以前文獻(xiàn)報(bào)道不足50例，張翔等［2］統(tǒng)計(jì)3360例肝臟MSCT增強(qiáng)掃描，發(fā)生率約為0.2%(7/3360)，其中6例繼發(fā)于肝硬化、門(mén)脈高壓，也見(jiàn)于先天性、外傷及其他肝臟血管畸形等原因［3］。門(mén)靜脈－肝靜脈瘺臨床表現(xiàn)取決于病因和分流量的大小，先天性門(mén)靜脈－肝靜脈瘺患者常無(wú)臨床癥狀，而由肝硬化、門(mén)脈高壓引起的門(mén)靜脈－肝靜脈瘺患者可出現(xiàn)低血糖癥或血氨明顯升高，甚至繼發(fā)肝性腦病。

門(mén)靜脈－肝靜脈瘺的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MSCT時(shí)間和空間分辨率有了極大提高，檢查無(wú)創(chuàng)、快捷、方便，強(qiáng)大的三維后處理功能(如MPR，CPR及VR)可以準(zhǔn)確、直觀、多角度地顯示病變?nèi)布胺至鞯赖淖咝泻头秶?。綜合本文4例影像表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［4－8］，門(mén)靜脈－肝靜脈瘺MSCT具有如下特征:病灶多位于肝臟周邊部或肝包膜下，平掃呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)狀、迂曲血管樣低密度;增強(qiáng)后動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化;門(mén)靜脈期病灶與門(mén)靜脈同步明顯均勻強(qiáng)化，可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的瘺口將門(mén)靜脈和肝靜脈相連通，這為本病特征性表現(xiàn);受累門(mén)靜脈內(nèi)徑不同程度增粗、擴(kuò)張。

門(mén)靜脈－肝靜脈瘺需要與以下疾病鑒別:①Budd－Chiari綜合征，發(fā)現(xiàn)肝靜脈及副肝靜脈瘤樣擴(kuò)張、門(mén)靜脈高壓、下腔靜脈及肝靜脈狹窄等征象有助于診斷 Budd－Chiari綜合征［9］，而門(mén)靜脈－肝靜脈瘺是門(mén)靜脈－肝靜脈出現(xiàn)異常交通。②動(dòng)靜脈瘺，包括肝動(dòng)脈－門(mén)靜脈或肝靜脈瘺，動(dòng)脈期門(mén)靜脈或肝靜脈提前顯影有助于診斷［10］。

總之，門(mén)靜脈－肝靜脈瘺是一種臨床少見(jiàn)病，肝硬化是其最主要的病因，當(dāng)分流量較大時(shí)，肝性腦病概率明顯增加。MSCT以掃描速度快、密度分辨率高和圖像質(zhì)量好的特點(diǎn)成為其主要檢查方法，對(duì)臨床早期、準(zhǔn)確診治該病具有重要的價(jià)值。

［1］Golli M，Kriaa S，Sail M，et al.Intrahepatic spontaneous portosystem is venous shunt value of color and power Doppler sonogmphy［J］.J Clni Ultrasound，2000，28(1):47.

［2］張 翔，于長(zhǎng)鹿，韓玉娟，等.肝內(nèi)門(mén)－體靜脈分流的多層螺旋CT診斷(附7例報(bào)告)［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28(4):510.

［3］Mayayo Sinués E，Lidón Lorente MC，F(xiàn)uentes Olmo J，et al.Spontaneous aneurysmal portohepatic fistula:imaging diagnosis［J］.Gastroenterol Hepatol，2004，27(9):525.

［4］張麗敏，滕陳迪，黃崇權(quán)，等.門(mén)靜脈－肝靜脈瘺的多層螺旋CT診斷［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22(1):38.

［5］王補(bǔ)在，楊鴻翔，仝占勝，等.先天性肝內(nèi)門(mén)靜脈肝靜脈瘺1例［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28(6):981.

［6］滕陳迪.先天性肝內(nèi)門(mén)靜脈肝靜脈瘺一例［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2009，24(6):621.

［7］張 翔，于長(zhǎng)鹿，經(jīng) 翔，等.先天性肝內(nèi)動(dòng)脈瘤樣門(mén)靜脈－肝靜脈瘺一例［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27(1):26.

［8］張奇奇.門(mén)靜脈右支－下腔靜脈瘺一例［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31(9):1360.

［9］張德義，范力軍，蔣高民，等.11例Budd－Chiari綜合征超聲、CT及下腔靜脈造影對(duì)比診斷分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2001，22(1):54.

［10］展 翔.多排螺旋CT血管顯影在肝癌介入中的價(jià)值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(30):6594.