劉駿涯，黎啟華，殷建峰 (江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213003)

隨著心血管介入技術(shù)的廣泛開(kāi)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療在我國(guó)越來(lái)越普及，而與此相伴隨的是對(duì)比劑使用所帶來(lái)的對(duì)比劑腎病(contrast－induced nephropathy，CIN)的發(fā)生，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。臨床預(yù)防工作主要以圍手術(shù)期水化治療為主，結(jié)合本學(xué)科及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，我科使用丹紅注射液防治CIN，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)后，納入2012年1月－2013年1月在我院心血管病科診斷急性冠脈綜合征，擬行冠脈造影和/或介入治療的患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2007年不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南診斷為急性冠脈綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肝腎功能不全;②卒中、心肌梗死等急性進(jìn)展期疾病;③凝血功能障礙或活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血;④未經(jīng)控制的感染和不明原因的發(fā)熱;⑤惡性腫瘤;⑥近期應(yīng)用腎毒性藥物。

1.2 實(shí)施方法:將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試對(duì)象隨機(jī)分為丹紅組(45例)和對(duì)照組(42例)。對(duì)照組常規(guī)給予抗血小板、抗凝、抗心絞痛、調(diào)脂及常規(guī)水化治療。丹紅組手術(shù)當(dāng)日起每日給予丹紅(步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)，每支10 ml)30 ml加入0.9%氯化鈉溶液250 ml稀釋后靜脈滴注。兩組均使用非離子型低滲對(duì)比劑碘海醇注射液。全部病例以生理鹽水標(biāo)準(zhǔn)水化治療從術(shù)前1 h開(kāi)始至術(shù)后12 h。計(jì)算入院后首次Scr及術(shù)后第3天Scr之差，評(píng)價(jià)腎功能變化。CIN定義為使用對(duì)比劑后3 d內(nèi)Scr值與入院時(shí)Scr值相比升高≥25%或絕對(duì)值升高≥44.2 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用()表示，均行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn);檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為а=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)指標(biāo)的比較:兩組間患者的年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性腎衰竭(Scr＞132.6 μmol/l)所占的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用的藥物、術(shù)前基線Scr值、對(duì)比劑的用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況變化［，例(%)］

表1 兩組患者的一般情況變化［，例(%)］

組別 對(duì)照組 丹紅組P 62.8±8.8 61.5±9.7 0.087男/女(例) 21/21 24/21 0.756體重(kg) 57.5±8.4 58.3±7.7 0.143高血壓 26(61.9) 30(66.7) 0.643糖尿病 8(19.0) 7(15.6) 0.667血脂異常 20(47.6) 21(47.6) 0.929 Scr＞ 132.6 μmol/L 5(11.9) 6(13.3) 0.841他汀類(lèi) 39(92.9) 41(91.1) 0.765利尿劑 5(11.9) 7(15.6) 0.622 ACEI或ARB 37(88.1) 38(84.4) 0.622術(shù)前Scr值(μmol/L) 75.1±22.3 73.7±27.4 0.683對(duì)比劑(ml)年齡(歲)128.6±77.3 133.5±65.6 0.347

表2 手術(shù)前后兩組Scr變化()

表2 手術(shù)前后兩組Scr變化()

注:兩組術(shù)后第3天Scr值比較，①P＜0.05;CIN發(fā)生率比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前Scr值(μmol/l)術(shù)后第3天Scr(μmol/l)術(shù)前術(shù)后Scr差值(μmol/L)CIN發(fā)生率(%)對(duì)照組 42 77.1±21.7103.7±35.4① 26.5±20.423.8(10/42)②0.178 0.049 0.027 0.042丹紅組 45 71.7±27.491.4±40.2① 19.7±16.8 4.4(2/45)②P值

2.2 兩組間Scr值與CIN發(fā)生率間的比較:對(duì)照組、丹紅組術(shù)后第3天Scr均比術(shù)前基線Scr增高，達(dá)到CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)的丹紅組為2例(4.4%)，對(duì)照組為10例(23.8%)。丹紅組術(shù)后第3天Scr與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，術(shù)前、術(shù)后Scr差值降低(P=0.027)，CIN發(fā)生率降低(P=0.042)。見(jiàn)表2。

3 討論

心血管介入技術(shù)的開(kāi)展帶來(lái)碘對(duì)比劑的廣泛使用，CIN是其重要并發(fā)癥，早期可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，是醫(yī)源腎衰竭的第三大常見(jiàn)原因，占全部病例的11%，病死率高達(dá)14%［1］。發(fā)生CIN的機(jī)理主要包括:腎血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小管上皮細(xì)胞凋亡，血管持續(xù)痙攣性收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血［2］，大量自由基的產(chǎn)生更加劇了腎功能的損傷。隨著臨床醫(yī)師的重視，目前常規(guī)使用水化療法預(yù)防CIN的發(fā)生，通過(guò)糾正亞臨床脫水，改善造影劑的黏滯性及高滲狀態(tài)，增加尿量、減少血管收縮、預(yù)防腎小管阻塞，降低造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用。

丹紅注射液是以丹參、紅花為主要成分提取的復(fù)方制劑，包含有丹酚酸、丹參酮、紅花黃色素等主要有效成分。丹參酮可以下調(diào)大鼠細(xì)胞促凋亡蛋白Bax表達(dá)、上調(diào)細(xì)胞抗凋亡蛋白Bcl－2表達(dá)，降低Caspase－3的活性，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［3］。紅花主要成分紅花黃色素能擴(kuò)張微血管、增加局部血流量、改善微循環(huán)、提高纖維蛋白溶解活性，降低血液黏度、促使血栓溶解。對(duì)二磷酸腺苷引起的血小板聚集有明顯抑制作用。丹紅注射液可以降低急性冠脈綜合征患者血漿內(nèi)皮素－1(ET－1)、可溶性p選擇(sP－sel)和高敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)的水平，有一定的抗血小板活化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、抑制炎性反應(yīng)的作用［4］。丹紅注射液能明顯降低大鼠腎移植術(shù)后細(xì)胞間黏附分子1(ICAM－1)的表達(dá)，從而降低其介導(dǎo)的白細(xì)胞活化、黏附，減輕炎性反應(yīng)，降低腎臟損害［5］。

本項(xiàng)研究顯示與對(duì)照組相比，丹紅使用組術(shù)后3天內(nèi)Scr最高值降低，術(shù)前、術(shù)后Scr差值降低(P＜0.05)，CIN發(fā)生率明顯降低，提示丹紅注射液能夠降低介入治療圍手術(shù)期CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎臟具有較好的臨床保護(hù)作用。

綜上所述，丹紅注射液能降低介入治療術(shù)后Scr水平，降低CIN的發(fā)生率，具有良好的腎臟保護(hù)作用。由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，且對(duì)給藥時(shí)間、劑量、治療時(shí)間等影響因素缺乏系統(tǒng)新研究，有待于更大樣本量及更為深入的研究。

［1］Cullough PA，Sandberg KR.Epidemiology of contrast induced nephropathy［J］.Rev Cardiovasc Med，2003，(suppl 5):s3.

［2］Bartorelli AL，Marenzi G.Contrast－ induced nephropathy［J］.Journal of Interventional Cardiology，2008，21(1):74.

［3］石 紅，馮江敏，鄧婧宜.丹參酮ⅡA對(duì)馬兜鈴酸誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的保護(hù)作用及其可能機(jī)制［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(11):1211.

［4］趙培欣，江 珊.丹紅注射液對(duì) PCI術(shù)后患者 ET1、sPsel及hsCRP的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(1):11.

［5］夏 康，李家兵，吳建偉，等.丹紅注射液對(duì)大鼠移植腎缺血再灌注損傷后ICAM－1表達(dá)的影響［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(2):199.