張曉雯,馬秀芳,張美紅 (.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院燒傷整形美容科,寧夏 銀川 750004;.寧夏青銅峽市醫(yī)院,寧夏 青銅峽 75600)
頭面部燒傷患者由于體液滲出較多,眼瞼水腫,眼瞼閉合困難,眼瞼深部燒傷后瞼外翻;頭面部瘢痕患者大多由于瘢痕攣縮畸形,眼瞼外翻,都可造成角膜部分或完全暴露。隨著社會(huì)的發(fā)展,選擇全身麻醉手術(shù)的患者又越來越多,而全身麻醉后患者意識(shí)消失,反射受抑制,患者雙眼瞼閉合不全。由于頭面部燒傷及瘢痕患者眼部結(jié)構(gòu)的特殊性,使眼部并發(fā)癥的發(fā)生率更高,常出現(xiàn)角膜炎、結(jié)膜炎,嚴(yán)重者發(fā)生角膜潰瘍,所以頭面部燒傷及瘢痕患者全身麻醉術(shù)中的眼部護(hù)理尤其重要,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:2011年12月1日~2012年12月1日,頭面部燒傷需全身麻醉手術(shù)患者89例,頭面部瘢痕需全身麻醉手術(shù)患者98例,合計(jì)187例,其中仰臥位132例,俯臥位35例,側(cè)臥位20例,術(shù)前檢查均無眼部疾病,其中男154例,女33例,年齡1~62歲,手術(shù)時(shí)間1~4 h,所有患者均在全身麻醉下手術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后有4例眼部并發(fā)癥。
1.2 方法:頭面部燒傷及瘢痕患者全身麻醉術(shù)中的眼部護(hù)理,根據(jù)其眼周情況,各有差異,但都使用紅霉素眼膏。
1.3 結(jié)果:兩組患者術(shù)后24 h發(fā)生眼部并發(fā)癥比較,見表1,不同體位發(fā)生眼部并發(fā)癥的比較,見表2,全身麻醉術(shù)后整形組側(cè)臥位眼部并發(fā)癥的發(fā)生率高。
表1 兩組患者全身麻醉術(shù)后眼部并發(fā)癥的比較
表2 兩組患者不同手術(shù)體位發(fā)生眼部并發(fā)癥的比較
2.1 眼部并發(fā)癥:①角膜炎結(jié)膜炎癥狀:眼部充血,刺痛,畏光,流淚等不適。②角膜潰瘍。③失明。
2.2 眼部并發(fā)癥發(fā)生的原因
2.2.1 全身麻醉:90%的全身麻醉患者雙眼不能完全閉合,導(dǎo)致眼球外露,眼部暴露處的淚液蒸發(fā)使角膜上皮干燥,繼而出現(xiàn)頭狀上皮缺損,角膜充血,肥厚,粗糙,甚至發(fā)生角化[1],術(shù)前30分鐘應(yīng)用抑制腺體分泌的麻醉輔助藥,也可引起球結(jié)膜干燥,引起手術(shù)后嚴(yán)重的球結(jié)膜充血水腫,細(xì)菌性結(jié)膜炎等并發(fā)癥[2]。
2.2.2 消毒液的滲入刺激:我院燒傷整形手術(shù)室使用碘伏消毒,碘伏含有效碘1~10 g/L,對(duì)皮膚黏膜無刺激,但是消毒頭面部時(shí),容易滲入結(jié)膜囊,侵蝕結(jié)膜、眼瞼而導(dǎo)致結(jié)膜充血,眼瞼水腫[3]。
2.2.3 手術(shù)燈光照射:頭面部眼瞼手術(shù)時(shí),無影燈持續(xù)照射,強(qiáng)烈的光線極其所散發(fā)的熱量導(dǎo)致角膜干燥[4]。
2.2.4 手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)的機(jī)械刺激:頜面部手術(shù),醫(yī)生操作中容易擠壓摩擦眼部,加上無菌敷料的纖維屑脫落,異物容易進(jìn)入眼部,致使暴露的角膜損傷,導(dǎo)致角膜表面干燥,上皮脫落,使結(jié)膜充血[5]。
2.2.5 手術(shù)體位擺放:垂頭仰臥位,左、右側(cè)臥位,俯臥位時(shí),由于體位改變而使身體負(fù)重點(diǎn)和支撐點(diǎn),發(fā)生相應(yīng)改變,直接或間接作用于眼球的壓力,使眼內(nèi)壓力升高,超過了視網(wǎng)膜的灌注壓,損傷眼部。
2.2.6 燒傷滲出液的刺激:眼部燒傷患者由于眼瞼水腫,眼睛不能睜開,滲出物不能及時(shí)排出,容易造成結(jié)膜炎或角膜繼發(fā)感染。
2.2.7 眼上下瞼瘢痕攣縮:角膜部分或完全暴露在空氣中,增加了眼部并發(fā)癥的發(fā)生率。
3.1 術(shù)前評(píng)估:手術(shù)前1天,巡回護(hù)士仔細(xì)查看患者的病例,確定燒傷的部位,瘢痕攣縮的程度,面部及眼周皮膚情況,有無高血壓,糖尿病等基礎(chǔ)性疾病,尤其注意詢問有無紅霉素過敏史,做好充分的術(shù)前宣教。
3.2 手術(shù)室環(huán)境:調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22~25℃,濕度為40%~60%,以減少患者角膜水分的流失。
3.3 合理安排體位:左、右側(cè)臥時(shí),外耳郭完整的放入制好頭圈內(nèi),頭圈外圍的支撐點(diǎn)在眼尾部,觀察眼睛閉合情況,避免眼球受壓。俯臥位時(shí),患者的前額接觸頭托時(shí),一定要及時(shí)查看頭托的位置,避免眼球受壓。使用翻身床俯臥時(shí),可在頭部正下方,放置一面鏡子,及時(shí)準(zhǔn)確查看眼部情況。術(shù)中改變體位時(shí),及時(shí)調(diào)整頭部的受壓點(diǎn)[6]。
3.4 全身麻醉后眼部護(hù)理
3.4.1 頭面部燒傷患者:由于眼瞼水腫,患者不能睜開眼睛,用拇指,食指輕柔分開上,下瞼,擠入紅霉素眼膏,輕輕移動(dòng)上下眼瞼,使眼膏均勻地涂滿雙眼球前部,眼瞼上方遮蓋5 cm×4 cm的凡士林油紗,使之與眼周皮膚緊密貼合。頭面部燒傷患者會(huì)有滲出液,匯集在眼角內(nèi)側(cè),及時(shí)用無菌棉簽拭去,避免流入眼內(nèi)刺激眼球。左、右側(cè)臥時(shí),要及時(shí)觀察眼部情況,避免凡士林油紗脫落,眼瞼閉合不全。
3.4.2 頭面部瘢痕患者:①眼瞼不完全閉合患者,使用紅霉素眼膏均勻涂滿雙眼球前部,用拇指,食指將上下瞼盡量拉攏閉合,睫毛處墊少許無菌棉花。將3M透明貼膜一分為二,取一份平整地貼于眼部,將上下瞼完全遮蓋,貼膜與眼周皮膚緊密粘貼,防止消毒液和空氣中的飛沫進(jìn)入眼睛,傷害角膜。②眼瞼不能閉合,且上下瞼攣縮嚴(yán)重,眼球外露的患者,要多涂紅霉素眼膏,使紅霉素眼膏完全遮蓋眼球。頭面部消毒使用的紗球不要蘸取太多消毒液,消毒結(jié)束后,如不慎有消毒液流入眼內(nèi),要及時(shí)用無菌濕鹽水紗布輕拭去眼內(nèi)異物,并用無菌生理鹽水反復(fù)多次沖洗眼部,沖洗干凈后,再次擠入紅霉素眼膏。③上下瞼攣縮患者做眼周手術(shù)時(shí),除了眼部均勻擠入紅霉素眼膏,上方需使用無菌生理鹽水紗布遮蓋。使用無影燈時(shí),盡量避免直接照射,使用無影燈光的外緣即可。④左、右側(cè)臥、俯臥時(shí),一定要避免眼部受壓,因?yàn)榛颊叩难矍蛏戏饺狈ρ鄄€的完整保護(hù)。
3.5 巡回護(hù)士術(shù)中密切觀察患者的病情變化:眼部情況,手術(shù)過程中每1小時(shí)對(duì)面部如前額,顴骨等皮膚定時(shí)按摩,促進(jìn)面部支撐點(diǎn)組織的血液循環(huán),減輕其受壓程度,以預(yù)防術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生。
3.6 術(shù)畢:輕柔揭除貼膜,避免擠壓眼球,保護(hù)睫毛。與病房護(hù)士做好眼部護(hù)理的交接班。
采取必要的眼部保護(hù)措施,加強(qiáng)術(shù)中管理,可以使手術(shù)患者的眼睛得到有效的保護(hù),使手術(shù)安全順利的進(jìn)行。
術(shù)后隨訪有4例患者發(fā)生眼部并發(fā)癥,出現(xiàn)疼痛,流淚,給予相應(yīng)的處理后,癥狀消失。
手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極學(xué)習(xí),積極尋找在術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)工作責(zé)任心,提高護(hù)理的專業(yè)能力,為手術(shù)患者提供一個(gè)安全的手術(shù)環(huán)境。
各種眼部護(hù)理方法都有其優(yōu)缺點(diǎn),如何去偽存真,在臨床實(shí)踐中探索出更安全、有效、經(jīng)濟(jì)、節(jié)力的保護(hù)方法,是手術(shù)室護(hù)士不斷學(xué)習(xí)的課題。
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