鐘騰猛 劉慶全

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，在農(nóng)村地區(qū)其發(fā)病率和死亡率均居首位。主要的治療方法是手術(shù)，雖然目前在根治性手術(shù)和輔助治療方面有了很大的進(jìn)展，但是治療效果并不理想，5年生存率不到50%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響到患者預(yù)后的重要因素之一［1］。盡管目前D3術(shù)式尚未列入進(jìn)展期胃癌的常規(guī)術(shù)式，但關(guān)于D2和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胃癌的研究備受關(guān)注。本研究通過選取D2和D3術(shù)式根治進(jìn)展期胃癌，以及對D3術(shù)式治療胃癌的安全性和療效做一客觀的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2003年4月－2008年9月收治并行D2或D3手術(shù)的胃癌患者96例，其中男性59例，女性37例，年齡36～78歲。采用D2術(shù)式共48例，為對照組;采用D3術(shù)式共48例，為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為原發(fā)性胃癌，TNM分期均為Ⅱb-Ⅲ期;術(shù)后均化療6個療程，化療方案為奧沙利鉑+氟尿嘧啶;均為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):因各種原因未能采用同一化療方案化療6個療程者;合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。兩組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均行胃癌根治術(shù)，按照日本胃癌研究協(xié)會(JRSGC)指南中要求施行。D2術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，進(jìn)行第一、二站淋巴結(jié)的清掃，D3術(shù)式稱為擴大根治術(shù)，即在D2術(shù)式基礎(chǔ)上增加了第三站淋巴結(jié)的清掃。術(shù)后均行6個療程的靜脈化療，病例均獲隨訪，隨訪率100%，隨訪時間5年，總生存期為入選開始日至患者死亡或最后一次隨訪時間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo):術(shù)中出血量［出血量V(ml)=1000×p1×V1/p(pl=沖洗液中血紅蛋白濃度;V1=沖洗液體積;p=術(shù)前血紅蛋白濃度)］，手術(shù)時間，排氣時間，并發(fā)癥發(fā)生率，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者生活質(zhì)量治療效果評定參考Spitzer指數(shù)，即患者活動能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持5項，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，生存分析采用Log-Rank檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組平均手術(shù)時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組術(shù)后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為黏連性腸梗阻2例，吻合口瘺1例，應(yīng)激性潰瘍1例。術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間兩組比較無明顯差異(P＞0.05)。觀察組6例發(fā)生并發(fā)癥，分別為腸梗阻2例，吻合口瘺1例，腹腔淋巴瘺3例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異(P＞0.05)。對照組獲取淋巴結(jié)1 245枚，平均26枚/例，發(fā)生陽性轉(zhuǎn)移463枚，平均10枚/例;觀察組獲取淋巴結(jié)2 072枚，平均43枚/例，發(fā)生陽性轉(zhuǎn)移786枚，平均16枚/例，N3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)122枚，兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較

2.2 生活質(zhì)量評定

兩組患者術(shù)前和術(shù)后在活動能力、日常生活、健康感受、生活感受和家庭支持方面的評分比較均無明顯差異(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況比較(s)

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量情況比較(s)

生活指標(biāo) 治療組 對照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后t P 1.5 ±0.3 1.6 ±0.4 1.5 ±0.3 1.7 ±0.3 1.572 ＞0.05日常生活 1.3 ±0.2 1.4±0.3 1.2±0.2 1.4±0.3 1.625 ＞0.05健康感受 0.6 ±0.1 1.4±0.2 0.6±0.2 1.5±0.3 1.351 ＞0.05生活感受 1.3 ±0.2 1.5±0.2 1.3±0.2 1.6±0.2 1.426 ＞0.05家庭支持活動能力1.8 ±0.4 1.9 ±0.2 1.8 ±0.3 1.9 ±0.3 0.892 ＞0.05

2.3 兩組患者術(shù)后生存率比較

兩組患者術(shù)后1～3年生存率比較均無明顯差異(P＞0.05)，但4～5年生存率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1～5年生存率比較(例，%)

3 討論

胃癌的治療史可追溯到100多年前，但進(jìn)展期胃癌的治療效果并不理想，而我國胃癌患者就診多數(shù)處于進(jìn)展期，故通過手術(shù)治療盡可能的提高治療效果、延長生存期成為普外科醫(yī)師一直面臨的重要問題［2］。胃癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可呈順序性和跳躍性轉(zhuǎn)移，決定胃癌手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵是淋巴結(jié)清掃，因此系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃成為胃癌根治術(shù)必須完成的一部分，但傳統(tǒng)的D2標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式并不能有效提高胃癌患者的生存率，故通過擴大淋巴結(jié)清掃范圍以期達(dá)到提高胃癌患者的生存率、改善預(yù)后［3］。

本研究顯示由于D3術(shù)式每臺手術(shù)平均取淋巴結(jié)43枚，較D2術(shù)式每臺平均多17枚，為達(dá)到清掃更多淋巴結(jié)，所需手術(shù)時間同樣增多，但出血量、排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率均未見明顯差異，但D3術(shù)式并發(fā)癥以腹腔淋巴瘺為主，主要可能是由于習(xí)慣D2術(shù)式，在行D3清掃淋巴結(jié)時不慎損傷胰腺實質(zhì)或乳糜池附近小淋巴管有關(guān)，可通過熟練操作，解剖清楚，仔細(xì)分離，同時對可疑的細(xì)小淋巴管行結(jié)扎，以盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生［4］。與陳曉鵬等研究結(jié)果相同［5］，但手術(shù)切除范圍一直存在爭議，有研究認(rèn)為廣泛的淋巴結(jié)清掃并不能提高胃癌患者的生存率，即D3術(shù)式不能有效提高胃癌生存率和預(yù)后，但增加了術(shù)后并發(fā)癥、病死率和住院時間等［6］。本研究認(rèn)為兩組患者在術(shù)后生活質(zhì)量治療效果的差異也不明顯，但行D3術(shù)式根治患者4、5年生存率明顯提高，故合理的淋巴結(jié)清掃范圍至關(guān)重要，處于進(jìn)展期的患者僅行D2術(shù)式的淋巴結(jié)清掃顯然不能徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，增加復(fù)發(fā)幾率。因此對進(jìn)展期患者行D3淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能有效提高預(yù)后，且手術(shù)造成的創(chuàng)傷并不影響患者的術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量。有研究還認(rèn)為對手術(shù)操作的熟練程度在一定程度上影響著淋巴結(jié)的清掃質(zhì)量，手術(shù)質(zhì)量的高低與預(yù)后有著必然的聯(lián)系［7-10］。D3術(shù)式需在具備一定手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，這樣才能降低因擴大手術(shù)范圍而造成的手術(shù)風(fēng)險，同時系統(tǒng)和完善地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)認(rèn)為僅清除陽性淋巴結(jié)(淋巴結(jié)直徑＞1 cm)，對于未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者，則不必清掃。新觀點認(rèn)為切除淋巴結(jié)越多(無論是陽性淋巴結(jié)、還是陰性淋巴結(jié))，患者的生存率越高，這個觀點已經(jīng)被多位國內(nèi)外專家所認(rèn)可。因此為提高進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率，應(yīng)擴大淋巴結(jié)清掃范圍，由此也印證了D3淋巴結(jié)清掃術(shù)式可提高生存率，可改善預(yù)后［11-14］。

綜上所述，對進(jìn)展期胃癌可行D3淋巴結(jié)清掃胃癌根治術(shù)，該術(shù)式可明顯提高患者遠(yuǎn)期生存率，改善預(yù)后，同時不降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。應(yīng)該作為1種進(jìn)展期胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，進(jìn)行其術(shù)式的規(guī)范化，隨后推廣并讓更多的外科醫(yī)師所接受。

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