劉 艷

集束干預策略又名集束治療策略或集束干預策略，是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施用來處理某種難治的臨床疾患。呼吸機集束干預策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施以預防呼吸機相關性肺炎（VAP）［1］。VAP是指氣管插管或氣管切開并行機械通氣48h后，停用機械通氣／拔除氣管導管后48h內(nèi)發(fā)生新的感染性肺實質炎癥［2］。呼吸機相關性肺炎屬于ICU常見的醫(yī)院獲得性感染，近年來發(fā)病率不斷上升，已引起臨床廣泛關注，是醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的重點對象之一。我科自2012年1月起結合目標監(jiān)測工作，對ICU機械通氣患者采取整體的集束化干預措施，收到了良好效果?，F(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～6月我院ICU行機械通氣患者62例為干預組，男49例，女13例，年齡19～90歲，平均年齡58.6歲。其中腦出血18例，腦外傷23例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）5例，其它原因致呼吸衰竭16例。將2011年1～6月呼吸機集束干預實施前ICU行機械通氣的51例患者作為對照組。2組患者在性別、年齡、疾病種類方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)的氣道護理方法。干預組實施人工氣道的集束化干預，實施前修訂VAP預防控制操作規(guī)程，對全院尤其ICU醫(yī)護人員進行反復培訓。VAP集束化干預具體措施如下。①體位管理。無禁忌證的機械通氣患者，將床頭抬高30～45°，可防止胃內(nèi)容物反流，從而降低VAP的發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。②口咽部護理。對建立人工氣道的患者，應用0.2%的氯已定行口腔沖洗，每6h1次。③氣囊上分泌物是VAP病原體的重要來源［3］。保持氣管插管氣囊壓力在25～30cmH2O（1kPa＝10cm H2O），并行氣囊分泌物吸引法清除氣囊上分泌物，防止積聚于氣囊上方的分泌物下滑至肺部引起感染。④熟練掌握人工氣道吸引操作技術。發(fā)現(xiàn)氣道分泌物時按需吸引。吸引過程影響氧合狀況時預給氧。機械通氣時、高吸氧濃度、高呼氣末正壓（PEEP）及急性肺損傷患者避免斷開呼吸機進行吸引操作，使用密閉式吸引。淺度吸引代替深度吸引。成人使用小于氣管內(nèi)導管內(nèi)徑50%的吸引管。氣道內(nèi)吸引時間小于15s。⑤呼吸機螺紋管每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時及時更換。濕化器每天更換，使用無菌水。螺紋管冷凝水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。濕化器添加水使用無菌水，每天更換。⑥每日停用或減量使用鎮(zhèn)靜劑1次，每天喚醒患者，以準確評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。⑦嚴格掌握機械通氣和氣管插管或切開適應證。每日評估人工氣道留置的必要性和留置理由。

1.3 效果評價

比較2組VAP的發(fā)生率和千日感染率。VAP診斷標準參照1999年中華醫(yī)學呼吸分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》。主要觀察內(nèi)容：體溫≥38℃，氣道內(nèi)吸出膿性分泌物，深部痰培養(yǎng)檢出病原菌或在原有基礎上培養(yǎng)出新的病原菌，X線胸片檢查，肺部有新增或擴大的陰影面積，血白細胞＞10.0×109／L或＜4.0×109／L，伴或不伴核左移。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

實施集束化管理策略后，機械通氣患者VAP的發(fā)生率明顯下降（表1），干預組千日感染率為15.94‰，對照組為32.31‰。

表2 2組主要觀察指標比較

3 討論

集束化干預策略是遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念。需要強調(diào)的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略里面的每一項措施，才能真正施行集束干預，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行［1］。

VAP的發(fā)病率受患者的年齡、基礎疾病、監(jiān)護室設施、醫(yī)護人員洗手依從性、有創(chuàng)操作、機械通氣時間尤其是人工氣道等因素的影響。VAP是機械通氣患者常見的并發(fā)癥和重要的致死原因。而預防VAP實際就是盡可能地減少VAP高危因素的發(fā)生。

合理使用抗生素也是預防VAP的重要措施。我院ICU VAP感染病原菌中所占比例較高的是銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌。此結果與近年來國內(nèi)學者報道一致［4］。ICU醫(yī)生應掌握本病區(qū)內(nèi)細菌流行病學特點，每例VAP患者應做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，并以實驗室結果指導應用抗菌藥物。但有時等待實驗室結果往往會貽誤最佳搶救時機，使患者病情惡化，故熟悉本ICU內(nèi)細菌流行病學特點，可協(xié)助ICU醫(yī)生合理選用經(jīng)驗性抗菌藥物，迅速控制感染，提高搶救成功率。

VAP的發(fā)生率與口咽部的革蘭陰性菌的定植有關。有文獻報道［5］，對經(jīng)口氣管插管的機械通氣患者采用口腔沖洗加常規(guī)口腔護理，可降低VAP發(fā)生率。氯已定有滅菌、清除牙菌斑的作用，對革蘭陰性、陽性菌及真菌均有強殺菌力，它在消除口腔異味、降低VAP的發(fā)生率等方面有明顯效果［6］。

人工氣道的管理和VAP的預防伴隨著機械通氣的全過程。本研究結果表明，加強人工氣道管理的集束化干預，可以降低VAP的發(fā)生率，提高機械通氣治療的成功率。

［1］ 陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略.中華護理雜志，2010，45（3）：197－200.

［2］ 葉俊，修清玉.機械通氣相關肺炎發(fā)病機理及預防研究進展.中華醫(yī)學雜志，2006，86（41）：2950－2952.

［3］ 柏宏堅，何禮賢，瞿介明，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關肺炎發(fā)病的影響.中華結核和呼吸雜志，2000，23（8）：472－474.

［4］ 俞興群，李遠思，聶衛(wèi)群，等.呼吸機相關肺炎的危險因素和病原菌臨床研究.安徽醫(yī)學，2007，28（1）：11－13.

［5］ 韓芳，董葉麗.口腔沖洗預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察.護理與康復，2010，9（11）：961－962.

［6］ 劉雪，徐仲璇，李麗.洗必泰在機械通氣病人口腔護理中的臨床應用.臨床護理雜志，2008，7（3）：74.