張 燁 黃國(guó)平 李 躍 任 蓉 吳俊林 李清金

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近年興起的一種物理療法，目前正越來(lái)越多地被應(yīng)用于抑郁癥等多種疾病的治療。鑒于徐建蘭等［1］報(bào)道超低頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(ILF-rTMS)(＜0.2HZ)可以模擬神經(jīng)遞質(zhì)的慢突觸后電位作用從而有目的地精細(xì)調(diào)節(jié)大腦功能。為此，筆者采用重復(fù)超低頻經(jīng)顱磁刺激輔助治療首發(fā)抑郁癥患者，并觀察其早期療效及對(duì)認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道于后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2012 年2 月～2012 年6 月四川省精神衛(wèi)生中心住院的46 例首發(fā)抑郁癥患者，均符合《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-IV)》抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡為18～45 歲，未服用過(guò)抗抑郁藥物。要求初中或初中以上文化，能夠完成全部測(cè)試者，排除明顯軀體疾病，智力低下，精神分裂癥、躁狂癥等重性精神病者和曾有精神病史、顱腦創(chuàng)傷和昏迷史者。采用隨機(jī)排列表法將46 例抑郁癥分為研究組和對(duì)照組，每組23例。本研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論同意，受試者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

研究組中因治療過(guò)程中不愿配合退出3 例，對(duì)照組中因同樣原因退出2 例，完成41 例。研究組患者平均年齡為(37.43 ±4.43)歲，其中男7例、女13 例，平均受教育年限(14.53 ±3.09)年，平均病程(0.77 ±0.19)年:對(duì)照組患者平均年齡為(32.88 ±4.05)歲，其中男11 例、女9 例，平均受教育年限(13.29 ±2.71)年，平均病程(0.81 ±0.25)年。上述資料經(jīng)檢驗(yàn)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 采用深圳立康公司生產(chǎn)的KF-10ILF-rTMS 儀器對(duì)研究組施加刺激頻率＜0.2Hz、刺激強(qiáng)度400GS 的治療，療程2 周。研究組均先后給予GABA 刺激模式、DA 刺激模式和NE 刺激模式各10分鐘，總計(jì)30 分鐘。對(duì)照組實(shí)施假刺激(無(wú)效刺激)。在治療期間，兩組受試者均服用帕羅西汀(西安楊森制藥有限公司)20mg/d。

1.2.1 療效評(píng)估 治療前及治療2 周后進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定。HAMD 減分率≥50%為有效。本文采用單盲法。

1.2.2 威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)［2］測(cè)驗(yàn)均在安靜的環(huán)境及統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)的指導(dǎo)下由電腦完成。WCST 由4 張模板和48 張卡片組成。對(duì)WCST 中的總測(cè)驗(yàn)次數(shù)(total trials，TT)、正確反應(yīng)數(shù)(correct trials，CT)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)(preservative errors，PE)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)(randomerrors，RE)和分類數(shù)(categories)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。上述檢測(cè)可綜合反應(yīng)患者思維組織能力、干擾抑制能力和執(zhí)行能力。

1.2.3 言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(verbal fluency test，VFT)［3］采用Morris(1989)修訂的版本，讓受試者在60 秒內(nèi)盡可能多的說(shuō)出某一類屬的詞如動(dòng)物、植物、家具的名稱，記錄受試者所說(shuō)出名稱的正確數(shù)、重復(fù)數(shù)和錯(cuò)誤數(shù)，檢測(cè)瞬間言語(yǔ)記憶、自發(fā)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)能力和抗干擾能力。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HAMD、WCST 和VFT 評(píng)分比較(見(jiàn)附表)。

附表 兩組HAMD、WCST 和VFT 評(píng)分比較

由附表顯示，HAMD 評(píng)分基線時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2 周后研究HAMD 評(píng)分較基線下降(P ＜0.05)，且低于對(duì)照組(P ＜0.05)。研究組WCST 測(cè)驗(yàn)中正確應(yīng)答數(shù)較基線時(shí)增加(P ＜0.05)，錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)較基線時(shí)降低(P ＜0.05)，且好于對(duì)照組;完成分類數(shù)與基線及對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)中，研究組治療兩周后VFT 正確數(shù)與基線及對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而重復(fù)數(shù)和錯(cuò)誤數(shù)與基線及對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床療效 治療2 周后研究組中有效19例，有效率82%，對(duì)照組中有效12 例，有效率52%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.85，P ＜0.05)。

3 討 論

快速起效和早期治愈對(duì)預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)作用［4］。因此，若首發(fā)抑郁癥患者的早期療效有所提高將促進(jìn)患者痊愈，減少患者病情的慢性化和難治化。此外，既往關(guān)于經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥患者的研究結(jié)果不一，其原因可能為既往用藥史、發(fā)病次數(shù)及病程等混雜因素對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生了影響。因此，本文選擇了首發(fā)抑郁癥患者。本文顯示，研究組HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組(P ＜0.05)，與基線時(shí)相比也有所下降(P ＜0.05)。提示超低頻經(jīng)顱磁刺激儀產(chǎn)生的磁場(chǎng)可使首發(fā)抑郁癥患者的抑郁癥狀有所改善，對(duì)抑郁癥的治療可能有效。徐建蘭等報(bào)道:其可能機(jī)制為通過(guò)儀器產(chǎn)生超低頻的非脈沖磁場(chǎng)，使腦中產(chǎn)生超低頻率的感生電流，對(duì)慢突觸后電位進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，從而可以調(diào)節(jié)突觸功能，改善大腦功能［1］。

其次，在治療2 周末，研究組WCST 測(cè)驗(yàn)中正確應(yīng)答數(shù)較基線時(shí)增加(P ＜0.05)，且好于對(duì)照組(P ＜0.05);錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)較基線時(shí)降低(P ＜0.05)，VFT 正確數(shù)與基線及對(duì)照組相比有改善(P ＜0.05)，這可能是超低頻經(jīng)顱磁刺激使患者的γ-GABA、Glu、DA 及NE 等神經(jīng)遞質(zhì)組成的神經(jīng)遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)功能發(fā)生改變的結(jié)果。γ-GABA 和Glu 維持著大腦的興奮抑制平衡，與大腦的意識(shí)、學(xué)習(xí)、記憶等功能密切相關(guān)［5］。Zangen 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激前額皮質(zhì)后腹核可以使DA 和Glu 水平顯著增高，提示DA 和Glu水平的改變可能在經(jīng)顱磁刺激的抗抑郁效應(yīng)中發(fā)揮重要作用。此外，增加的DA 作用于黑質(zhì)-紋狀體通路可以改善精神運(yùn)動(dòng)性操作，也能作用于伏隔核產(chǎn)生快感，從而通過(guò)抗抑郁而改善認(rèn)知;增加的NE 作用于前額皮質(zhì)α1受體可改善認(rèn)知，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)β 受體抗抑郁而改善認(rèn)知［7］。完成分類數(shù)較基線及對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，VFT 重復(fù)數(shù)和錯(cuò)誤數(shù)與基線及對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。這與所推測(cè)的上述神經(jīng)遞質(zhì)功能改變所發(fā)生的效應(yīng)不符，可能是因?yàn)榛颊叩牟∏槲赐耆徑饣蛏鲜錾窠?jīng)遞質(zhì)功能的改變不足以使患者的認(rèn)知功能損害完全恢復(fù)。

本研究尚有不足之處，如經(jīng)顱磁刺激方式是否像傳統(tǒng)TMS 一樣具有狀態(tài)依賴的效應(yīng)有待研究。Pasley 等［8～10］的研究表明TMS 產(chǎn)生的效應(yīng)的大小與刺激開(kāi)始之前大腦皮層的生理狀態(tài)有關(guān)。也就是說(shuō)，TMS 對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的影響與施加刺激之前大腦皮層的活動(dòng)狀態(tài)相關(guān)，當(dāng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)處于激活狀態(tài)時(shí)(如執(zhí)行操作活動(dòng)時(shí))，神經(jīng)元興奮可有效的向周圍相連腦區(qū)傳導(dǎo)。這也提示我們進(jìn)行TMS 或ILSF-TMS 治療之前，應(yīng)采用某種措施使大腦皮層處于興奮狀態(tài)。而本研究中受試者夜間的睡眠狀況不盡相同，可能會(huì)使進(jìn)行ILF-rTMS 時(shí)患者的大腦皮層興奮狀態(tài)有所差異，從而對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，ILF-TMS 可改善首發(fā)抑郁癥患者的早期癥狀，對(duì)增加患者治療依從性有一定的意義，對(duì)首發(fā)抑郁癥患者的認(rèn)知功能無(wú)損害作用，在某些方面還有一定的改善作用?？紤]到抗抑郁藥物起效的滯后性以及藥物之間的相互作用，ILF-rTMS 另一種潛在的應(yīng)用是聯(lián)合使用從而增加抗抑郁藥物早期療效，但尚需要深入的研究。

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