魏立偉 秦 娜

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，洛陽(yáng)，471000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病，以中老年人多見(jiàn)。根據(jù)中醫(yī)藥理論，屬“痹證”或“骨痹”等范疇，此病多由肝腎不足，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致，目前臨床上尚無(wú)絕對(duì)有效的治療方法。臨床實(shí)踐表明[1－2]，中西醫(yī)結(jié)合治療在防治膝骨關(guān)節(jié)炎方面具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠減輕疼痛，延緩病情進(jìn)展等。因此，筆者應(yīng)用中藥膝痛寧熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科2011年4月至2012年2月住院的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者84例，男性38例，女性46例，年齡37～81歲，平均年齡65.3歲，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。1)年齡50歲以上;2)晨僵≤30 min;3)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲;4)膝部檢查示骨性肥大;5)有骨壓痛;6)滑膜無(wú)明顯升溫;7)放射學(xué)檢查有骨贅形成或唇樣增生。具備上述7項(xiàng)中的任3項(xiàng)即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。全部病例排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾患。將患者按就診順序隨機(jī)分成治療組42例和對(duì)照組42例，2組在年齡、性別分布、病情程度以及X線分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組僅予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。治療組在玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療的基礎(chǔ)上給予中藥膝痛寧熏洗治療。治療時(shí)間均為5周。外用熏洗方藥組成:蒼術(shù)、黃柏、牛膝、川芎及薏苡仁各15 g;茜草及土茯苓各20 g;桂枝6 g;大黃5 g;紅花10 g(本院內(nèi)部制劑:膝痛寧)具體方法為:患者平臥或俯臥于中藥熏洗床上，膝部暴露對(duì)準(zhǔn)熏蒸孔，利用中藥蒸汽熏蒸膝部，待藥液稍涼后浸洗膝部，每次30 min，2次/d，1月為1個(gè)療程。玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射采用仰臥位(患膝關(guān)節(jié)自然放平)或坐位(膝關(guān)節(jié)垂直位)，采取髕上囊外側(cè)或髕韌帶左右兩側(cè)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒，戴無(wú)菌手套，沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)先抽出積液，再注入玻璃酸鈉注射液2 mL(SHP，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))，注射完畢后，被動(dòng)輕微活動(dòng)膝關(guān)節(jié)使其均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，1次/周，連續(xù)5周為1個(gè)療程。須同時(shí)注意，治療組中藥熏洗與玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射重疊當(dāng)天，應(yīng)待兩次熏洗結(jié)束后再行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療以防膝關(guān)節(jié)腔感染，另外實(shí)驗(yàn)前2周及實(shí)驗(yàn)期間停用其他NSAIDS類藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他緩解癥狀的慢作用藥。

1.3 療效分析

1.3.1 臨床療效指標(biāo) 1)患肢平地行走20米出現(xiàn)疼痛(VAS疼痛評(píng)分)，以其改善率達(dá)50%以上為臨床治療有效的標(biāo)準(zhǔn)[4];2)下肢功能評(píng)分(WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分，包括行走、坐起、上下樓、下蹲等常見(jiàn)的下肢日?；顒?dòng)項(xiàng)目，每項(xiàng)滿分2分，總分10分;0=不能完成，1=困難，2=容易)。

1.3.2 綜合臨床療效 根據(jù)2009年《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》中骨痹的療效標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。痊愈:癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走自如，半年以上不復(fù)發(fā)者;有效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，過(guò)度勞累或氣候變化時(shí)有輕度癥狀，或反復(fù)發(fā)作;無(wú)效:治療前后癥狀及體征無(wú)明顯變化。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)試驗(yàn)前后患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能，并收集所有不良反應(yīng)，有嚴(yán)重反應(yīng)者則停藥。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床綜合療效評(píng)價(jià) 84例患者均按療程完成治療。5周后，治療組38例有效，有效率為90.5%，對(duì)照組29例有效，有效率69.0%，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較

2.2 臨床療效觀察指標(biāo)評(píng)價(jià) 治療5周后，治療組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分方面均有明顯改善(P＜0.05)，而對(duì)照組僅有VAS評(píng)分較前有明顯降低(P＜0.05)，WOMAC評(píng)分方面均無(wú)明顯改善(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效觀察指標(biāo)比較(±s，分)

表2 2組臨床療效觀察指標(biāo)比較(±s，分)

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2.3 不良反應(yīng) 膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉后多數(shù)患者有關(guān)節(jié)腔困脹感或輕微疼痛，休息后多可自行消失，所有患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，2組患者均能完成整個(gè)療程。

3 討論

隨著人口老齡化的到來(lái)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升。依祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論，腎主骨生精，肝主筋藏血，肝腎同源，精血互生，人體在生長(zhǎng)過(guò)程中必將損耗體能而傷及精氣，到老年出現(xiàn)衰弱而致肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，筋脈瘀滯，最終引起關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，嚴(yán)重者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，行走艱難。屬中醫(yī)“痹癥”范疇。其發(fā)病機(jī)制為臟腑氣血功能失調(diào)，風(fēng)寒濕邪等乘虛而入，阻滯脈絡(luò)引發(fā)痹癥，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量。

結(jié)合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)治療上宜采用補(bǔ)肝腎、溫經(jīng)絡(luò)、通骨節(jié)、祛瘀血等法。而中藥熏洗法作為中醫(yī)外治方法之一，因其療效確切、操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，一直被中醫(yī)臨床治療所重視。我院采用的膝痛寧熏洗組方，蒼術(shù)、黃柏及薏苡仁可燥濕、清熱，祛風(fēng)散寒，除痹療瘡;茜草、大黃可及土茯苓可除濕解毒，逐瘀通經(jīng);川芎、紅花可活血通經(jīng)，散瘀止痛;加之桂枝可溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣;牛膝具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效，諸藥共用，使肝腎得補(bǔ)，經(jīng)脈得通，瘀血得祛，進(jìn)而膝痹之癥得以緩解。另外，中藥熏洗是將中藥治療和熱療合二為一，使含有大量中藥有效成分的氣體直接透過(guò)皮膚、經(jīng)穴直達(dá)病所，發(fā)揮溫經(jīng)散寒，袪風(fēng)除濕，舒筋活血，通絡(luò)止痛之功效。相關(guān)研究表明[6－7]，中藥熏洗可加速局部血液循環(huán)，有效消除關(guān)節(jié)炎癥，改善骨內(nèi)微循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，發(fā)揮抗感染、鎮(zhèn)痛、解痙等多重作用，從而使病變組織得以恢復(fù)。

自1974年P(guān)eyron等首次將玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，并取得良好療效以來(lái)，在臨床上已逐漸得到認(rèn)可并廣泛應(yīng)用[8－10]。玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液中的主要成分，具有高分子量、高濃度、高黏彈性等特性，能起到潤(rùn)滑、覆蓋屏障及緩沖應(yīng)力等功能，可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)關(guān)節(jié)具有保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)等多重作用。最近有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[11－12]，玻璃酸鈉尚能清除關(guān)節(jié)內(nèi)氧自由基，抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)中析出，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境等，因此其還具有抗炎、鎮(zhèn)痛的效應(yīng)。臨床行膝關(guān)節(jié)穿刺注藥時(shí)應(yīng)注意兩點(diǎn):1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防關(guān)節(jié)腔感染。筆者曾接診1例院外注射玻璃酸鈉致關(guān)節(jié)腔感染的患者，隨后積極抗感染，手術(shù)膝關(guān)節(jié)清理、置管沖洗等措施后才得以治愈。2)確保玻璃酸鈉注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且注射后最好被動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，既可促進(jìn)藥物吸收，又可緩解注射引起的困脹感。本研究將中藥膝痛寧和玻璃酸鈉二者中西、外內(nèi)聯(lián)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示患者的VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分方面較治療前均有明顯改善，既緩解了疼痛，又提高了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)類似報(bào)道[13－15]亦提示，中西醫(yī)結(jié)合治療較單一用藥治療效果更理想。

綜上，中藥膝痛寧外用熏洗聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠相得益彰，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，在短期內(nèi)能更明顯地改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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