河北省秦皇島市第二醫(yī)院（秦皇島066600） 劉劍鋒 李健輝 景邵春 解曉彬

腰痛是一種很常見的臨床癥狀，其中由椎間盤內部結構紊亂退變引起的腰痛被稱為椎間盤性腰痛。雖然經過30年的探索和研究，人們對本病的認識水平不斷提高，診斷和治療手段也逐漸增多，但是在最優(yōu)方案選擇上，仍然存在爭議［1］。臭氧注射髓核消融術是一種臨床廣為采用的微創(chuàng)治療方法，我院骨科于2006年4月至2010年12月對52例經保守治療6個月無效的椎間盤源性腰痛患者對比分析傳統椎間盤造影術和CT引導下臭氧注射髓核消融術治療椎間盤源性腰痛的療效，現報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇我院骨科收治的保守治療6個月無效的椎間盤源性腰痛的患者52例，臨床上均有明顯的腰痛癥狀，經影像學檢查確診，未見椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)。按照治療方法不同將患者分為治療組和對照組。治療組29例采用CT引導下臭氧注射髓核消融術治療，其中男13例，女16例，平均年齡46.7±8.5歲。對照組23例使用傳統椎間盤造影術，其中男12例，女11例，平均年齡45.3±9.4歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面經統計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 治療組患者俯臥位，CT輔助確定目標椎間盤，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點局部麻醉，確定穿刺路徑，注意調整穿刺針的位置，使針尖位于椎間盤中，注入濃度為50μg／ml的臭氧15ml，每處神經根周圍注入臭氧15ml。針眼敷以創(chuàng)可貼。對照組患者根據影像學輔助檢查結果，確定穿刺點，進行常規(guī)的穿刺。穿刺完成以后，先進行椎間盤造影檢查，造影誘發(fā)疼痛試驗陽性的椎間盤注入臭氧，劑量同治療組。

3 療效評價 使用疼痛模擬評分（VAS）評估患者主要癥狀的嚴重程度，并分別在術前、術后3d，術后3月記錄1次。根據改良MacNab方法將療效劃分為顯效、有效、無效3個等級。3個月后門診隨訪，內容包括臨床癥狀、體征和影像學改變，以及各種可能的治療并發(fā)癥。

4 統計學處理 本組所有數據采用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗，不同時間點之間的VAS評分比較采用重復測量資料的方差分析，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者平均手術時間及不同時間點VAS評分比較 見表1。隨訪3～24個月，平均8個月。兩組患者平均手術時間比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組平均手術時間為37.5±15.6min，明顯小于對照組（50.3±21.4min）。兩組患者治療前、后VAS評分對比均有顯著性差異（P＜0.05），治療后兩組患者評分均降低。兩組患者術前、術后3dVAS評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；但術后3個月兩組患者VAS評分比較有極顯著性差異（P＜0.001），治療組評分小于對照組?？傮w來看，兩種方法的VAS評分有顯著性差異（F＝5.848，P＝0.019），治療組評分小于對照組。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

組別 術前 術后3d 術后3個月 F P治療組 7.52±0.87 4.25±1.06 3.15±1.24 4394.566 0.000對照組 7.66±0.98 4.39±1.15 3.62±1.57 3157.148 0.000 t 0.238 0.275 6.704 5.848 P 0.778 0.784 0.000 0.019

2 兩組患者臨床有效率比較 見表2。治療組有效率為93.10%，對照組為82.61%，組間比較無顯著性差異（P＝0.387）。

表2 兩組患者臨床有效率比較

3 并發(fā)癥 術后部分患者感覺腰背部有隱痛不適，在術后2d內均得到緩解。對照組有1例出現椎間隙感染，經治療痊愈。所有患者沒有出現神經根損傷、臭氧氣栓等情況。

討 論

隨著診斷水平的不斷提高，越來越多的椎間盤源性腰痛的病人被發(fā)現，椎間盤源性腰痛的機制研究也不斷深入，從文獻報道來看，疼痛的機制由以下幾個方面。首先，病變椎間盤內層纖維環(huán)破裂和軟骨終板損傷，使髓核內蛋白多糖直接接觸刺激了纖維環(huán)外層和鄰近的終板區(qū)的疼痛感受器［2］。其次，在纖維環(huán)損傷修復的過程中，產生大量的炎癥物質，刺激椎間盤內致敏狀態(tài)的神經末梢產生腰痛。最近的一項免疫病理學研究椎間盤源性腰痛的病變區(qū)域，除了有炎癥反應，髓核細胞和細胞基質的退行性改變明顯［3］。臨床上常見的椎間盤源性腰痛治療手段大體可分為保守治療、微創(chuàng)治療和手術治療3種。從文獻報道看，保守方法是大多數患者的第一選擇，對于保守治療6個月不能緩解的病例，微創(chuàng)療法應用越來越多［4］。

臭氧具有強氧化作用，可以通過氧化髓核內的蛋白多糖，造成髓核細胞膜和細胞內結構破壞，致使細胞合成功能下降，髓核滲透壓降低，干涸萎縮，椎間盤內壓降低。臭氧可通過抑制免疫因子釋放、促使炎癥介質失活、刺激抑制中間神經元釋放腦啡汰、改善局部組織血液循環(huán)，減輕神經根水腫及粘連，達到緩解疼痛的目的。單獨治療或聯合輔助治療，都達到了不錯的效果［5］。劉延青等［6］發(fā)現將臭氧氣體采用低壓力注入，不但可以顯示椎間盤的形態(tài)，還可以誘發(fā)病變椎間盤疼痛或復制其疼痛效應。椎間盤造影術通過造影劑誘發(fā)的疼痛，以及觀察造影劑的容量和顯示椎間盤形態(tài)，來判斷椎間盤病變及其病理類型。因此它是一種有創(chuàng)的診斷方法，可使患者疼痛加劇，可能引起盤內感染［7］。臭氧是CT軸位掃描的良好對比劑，掃描圖像可以非常直觀的判斷病變椎間盤位置及病理類型。研究組也通過臨床觀察證實CT引導下注入臭氧方法診斷椎間盤源性腰痛精確度。利用CT引導施行臭氧髓核溶解術治療腰椎間盤源性腰痛有很多優(yōu)勢，而采用低劑量CT引導，患者輻射劑量明顯減小，曝光量減少，圖像控件分辨率高，導向精確度高，并且可以即時觀察臭氧在盤內及椎管內分布情況，判斷預后，及時調整手術方案［8］。馬景和等［9］對CT引導下注射臭氧治療椎間盤源性腰痛進行了研究，治療后VAS和ODI評分都較術前下降，治療優(yōu)良率90.28%，有效率高達100%。所有患者均未發(fā)生椎間隙感染、神經根損傷、臭氧氣栓等并發(fā)癥。他們同時還發(fā)現，注射臭氧的CT表現與椎間盤造影術相似，并且指出臭氧具有消毒殺菌作用，大大降低了術后椎間盤的感染率，并且無過敏反應及其他嚴重并發(fā)癥。本研究治療組采用CT引導下臭氧注射治療椎間盤源性腰痛，發(fā)現與傳統椎間盤造影術對照組相比較，可明顯縮短手術時間，減輕疼痛癥狀，并且總有效率與對照組無明顯差異，手術安全性好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，臭氧注射法治療椎間盤源性腰痛操作簡單，療效可靠，而CT引導下臭氧注射相對于傳統的椎間盤造影術，具有損傷小、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

［1］郭 鈞，陳仲強，郭昭慶，等.椎間盤源性腰痛的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2007，27（3）：157-171.

［2］夏志敏，張西峰，周 輝.椎間盤源性腰痛的治療進展［J］.中華骨科雜志，2009，29（1）：65-68.

［3］徐寶山，譚清實，夏 群，等.腰椎椎間盤突出癥和椎間盤源性疼痛的免疫病理學研究［J］.中華骨科雜志，2011，31（1）：66-70.

［4］寧方林.臭氧注射治療腰椎間盤突出癥［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（11）：3360-3362.

［5］劉偉聰，呂國華，曾凱生.臭氧與等離子射頻消融術治療慢性椎間盤源性腰痛對比研究［J］.醫(yī)學臨床研究，2011，28（4）：702-705.

［6］劉延青，丁曉寧，劉紅兵.CT監(jiān)測臭氧椎間盤造影術診斷椎間盤源性腰痛的價值［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2010，16（2）：115-116.

［7］胡永勝，張玉坤，田慧中，等.臭氧髓核消融術治療椎間盤源性腰痛療效分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1470-1472.

［8］裴 敏，王 琨，朱 杰，等.低劑量CT引導下醫(yī)用臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥［J］.介入放射學，2011，20（5）：406-409.

［9］馬景和，馬曉春，王 濤，等.CT引導下注射臭氧治療椎間盤源性腰痛的臨床研究［J］.山東大學學報（醫(yī)學版），2010，48（12）：108-112.