陜西省交通醫(yī)院兒科（西安710068） 胡 銳 王 昕

小兒腎病綜合征（Nephrotic syndrome，NS）是一種常見(jiàn)的兒科腎臟疾病，是由于多種病因造成緊小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高膽固醇血癥。其中大量蛋白尿是患兒最重要和最根本的臨床特征。因此，小兒腎病綜合征的關(guān)鍵治療目標(biāo)是尿蛋白降低和轉(zhuǎn)陰、保護(hù)腎功能。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）對(duì)小兒腎病綜合征的治療取得了顯著療效，它不僅可以降低患兒的血壓，還可以保護(hù)腎臟，延緩腎臟的纖維化［1］。

但是，它的副作用如干咳等卻令一些患兒無(wú)法耐受。血管緊張素受體抑制劑（纈沙坦）在治療成人及小兒高血壓和糖尿病腎病中取得了滿(mǎn)意的療效［2］。我科于2006年1月至2011年12月采用纈沙坦治療小兒腎病綜合征27例，效果較好，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我科初次診斷為腎病綜合征患兒54例，其中男32例，女22例；年齡3～14歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。隨機(jī)將患兒分為兩組，其中卡托普利組：27例（男17例，女10例）；年齡3～13歲，平均5.4±2.6歲。纈沙坦組：27例（男18例，女9例）；年齡4～14歲，平均7.6±2.8歲。兩組患兒在性別、年齡和臨床表現(xiàn)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 兩組患兒均給予糖皮質(zhì)激素、利尿、抗凝、抗感染和其他治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組每天給予卡托普利2～3mg／kg，分3次口服，持續(xù)3～6月。治療組每天給予纈沙坦7歲以下40mg，7歲以上80mg一次口服，持續(xù)3～6月。觀(guān)察比較兩組患兒在治療后兩周和兩月時(shí)的尿蛋白和血漿白蛋白水平。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前和治療后2周、2個(gè)月尿蛋白陽(yáng)性率比較 見(jiàn)表1。兩組患者治療后2周尿蛋白陽(yáng)性例數(shù)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），治療后2個(gè)月與卡托普利組比較，纈沙坦組尿蛋白陽(yáng)性例數(shù)明顯減少（P＜0.05）。

2 兩組患者治療前和治療后2周、2個(gè)月血漿白蛋白均值比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療前和治療后2周，血漿白蛋白均值無(wú)顯著性差異（P＞0.05），治療后2月，兩組血漿白蛋白均值明顯增加，纈沙坦組較卡托普利組增加更為明顯（P＜0.05）。

3 兩組患者藥物不良反應(yīng)進(jìn)行比較 見(jiàn)表3。治療后纈沙坦組頭暈、干咳等不良反應(yīng)明顯低于卡托普利組（P＜0.05）。

表1 治療前后尿蛋白陽(yáng)性例數(shù)比較

表2 治療前后血漿白蛋白均值比較（g／L，±s）

表2 治療前后血漿白蛋白均值比較（g／L，±s）

注：與卡托普利組比較，＃P＞0.05，＊P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后2周 治療后2月卡托普利組 27 15.9±3.4 25.2±6.232.6±12.2纈沙坦組 27 16.1±3.6 26.5±6.1＃ 39.8±13.1＊

表3 兩組藥物不良反應(yīng)比較

討 論

腎病綜合征不是單一的腎病，而是由不同癥狀組成的臨床證候群［4］。卡托普利治療小兒腎病綜合征的作用機(jī)制為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶被抑制后，血管緊張素Ⅱ生成減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降，而使激肽和血管活性肽濃度上升，血管擴(kuò)張，循環(huán)血壓和腎小球毛細(xì)血管血壓下降。文獻(xiàn)報(bào)道卡托普利不僅能降低實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠全身血壓，而且還能舒張腎小球出球小動(dòng)脈和入球小動(dòng)脈，使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)的壓力降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿蛋白排出減少，從而使患兒腎病的形成和發(fā)展速度減慢［5］。另外，研究發(fā)現(xiàn)卡托普利能增加腎小球?yàn)V過(guò)膜上的陰電荷，從而減少帶陰電荷的白蛋白從血漿排除到尿液中，而且它還能夠增加腎小球基底膜濾過(guò)孔的機(jī)械選擇性和電荷選擇性，減少蛋白尿的排出［6］。但卡托普利的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

腎病綜合征時(shí)，許多血管活性因子、生長(zhǎng)因子、炎性遞質(zhì)及水電解質(zhì)代謝均發(fā)生明顯變化。而此時(shí)血漿及腎局部?jī)?nèi)皮素（ET）水平升高，不僅引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，還通過(guò)自分泌、旁分泌引起系膜細(xì)胞增生，促進(jìn)系膜細(xì)胞收縮，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)面積縮小及超濾分?jǐn)?shù)減低；同時(shí)，高濃度ET可引起原發(fā)性水鈉潴留。纈沙坦作為AngⅡ受體拮抗劑從受體水平根本阻斷AngⅡ的生理作用。有研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ的縮血管作用需要ET介導(dǎo)，而且AngⅡ可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞中內(nèi)皮素-1（ET-1）的基因表達(dá)。纈沙坦在不降低AngⅡ水平的情況下，直接阻斷ET-1 受體介導(dǎo)的生物效應(yīng)外，部分通過(guò)降低血漿及腎局部ET含量發(fā)揮其腎保護(hù)作用［7］。本結(jié)果顯示：纈沙坦治療小兒腎病綜合征效果顯著，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

［1］隋 華，繆影玲，林 艷.卡托普利治療小兒難治性腎病綜合征療效觀(guān)察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4（8）：1310-1314.

［2］Flynn JT，Meyers KEC，Neto JP.Efficacy and safety of the angiotensin receptor blocker yalsartan in children with hypertension aged 1to 5years［J］.Hypertension，2008，52（2）：222-223.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類(lèi)，診斷及治療［J］.中華兒科雜志，2001，39（12）：746-748.

［4］王世華.小兒腎病綜合征激素治療中中醫(yī)藥的辨證施治［J］.臨床合理用藥雜志，2009，2（12）：90-92.

［5］周太光，盧昌碧.纈沙坦對(duì)小兒腎病綜合征尿蛋白的療效研究［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32（5）：512-513.

［6］Mancia G，De-Backer G，Dominiczak A，et al．The task force for the M nagement of arterial hypertension of the European society of hypeemion（ESh3and of the European society of cardiology（ESC）Ⅱ［J］.Eur Heart J，2007，28（12）：1462-1535.

［7］尹忠誠(chéng)，劉 婭，李勝開(kāi).纈沙坦和苯那普利對(duì)腎病綜合征大鼠內(nèi)皮素及血管緊張素水平影響的對(duì)照研究［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24（4）：324-325.