呂東東

老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為10% ～37%［1］，而一旦發(fā)生譫妄則會(huì)使患者并發(fā)癥增多、死亡率增高、住院時(shí)間延長、增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。有研究表明，鎮(zhèn)靜藥物的使用對(duì)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率有影響［2］。而老年大型腹部手術(shù)患者病情危重，由于疾病本身(如外傷、手術(shù)、氣管插管、呼吸窘迫等)等因素存在，大多需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛［3］。本項(xiàng)研究旨在通過全麻術(shù)后需延長機(jī)械通氣的老年大型腹部手術(shù)患者，比較給予輕度鎮(zhèn)靜及深度鎮(zhèn)靜后有關(guān)舒適度及譫妄發(fā)生率的差異，從而為選擇合適的鎮(zhèn)靜深度提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2011年12月在我院行全麻大型腹部擇期手術(shù)、麻醉清醒后脫機(jī)失敗，估計(jì)可能需延長6 h以上機(jī)械通氣的患者136例。男72例，女64例;年齡65～82歲;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在中樞神經(jīng)系疾病和(或)精神異常，無法與訪視者交流著;(2)術(shù)前存在肝、腎功能損害、呼吸、循環(huán)衰竭者。(3)停用鎮(zhèn)靜劑以后未能順利脫機(jī)拔管、需再次給予鎮(zhèn)靜或機(jī)械通氣者;(4)術(shù)后出現(xiàn)心、肺、腦血管疾病者。

1.2 方法 對(duì)入選患者在拔管前機(jī)械通氣過程中持續(xù)經(jīng)微量泵靜脈泵入丙泊酚鎮(zhèn)靜，以BIS進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測。隨機(jī)分為D組BIS值維持在60左右;L組BIS值維持在80以上，每小時(shí)記錄一次BIS值，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量。術(shù)后1～3 d以ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法(CAM-ICU)行譫妄診斷。CAMICU診斷標(biāo)準(zhǔn):①精神狀態(tài)突然改變或起伏不定;②注意力散漫;③思維紊亂;④意識(shí)程度的改變;具備①+②+③或者①+②+④即可診斷為譫妄。同時(shí)，記錄拔管時(shí)間、意外拔管人數(shù)、有不舒適感的人數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 每小時(shí)的BIS值、拔管時(shí)間、意外拔管人數(shù)、在整個(gè)機(jī)械通氣過程中有不舒適感的人數(shù)以及在拔管后至轉(zhuǎn)出ICU前出現(xiàn)譫妄的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 L、D兩組分別有11例、13例因機(jī)械通氣不足6 h等原因未進(jìn)入下一步的研究。進(jìn)入該研究的112例中，L組55例，D組57例，兩組患者一般情況比較無顯著差異，兩組均無患者死亡。

2.2 L組和D組的BIS值，拔管時(shí)間、不舒適感及譫妄發(fā)生率等比較，見表1。

表1 兩組BIS值等指標(biāo)比較

3 討論

本研究選擇的病例均為大型腹部擇期手術(shù)術(shù)后需延長機(jī)械通氣時(shí)間的老年患者，且排除了術(shù)后出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥等影響因素，且不合并其他器官功能障礙，病情相對(duì)簡單，基礎(chǔ)狀態(tài)無差異，其他用藥方面基本相當(dāng)，故比較結(jié)果的差異可考慮與鎮(zhèn)靜深度有關(guān)。多項(xiàng)研究證實(shí)，BIS能很好的反映丙泊酚鎮(zhèn)靜的深度［4］。本研究以BIS為鎮(zhèn)靜狀態(tài)參考指標(biāo)，將患者分為深鎮(zhèn)靜組與淺鎮(zhèn)靜組，觀察丙泊酚淺鎮(zhèn)靜組較深鎮(zhèn)靜組譫妄的發(fā)生率。

該研究表明:對(duì)于術(shù)后需延長機(jī)械通氣6 h以上的患者分別采用輕度鎮(zhèn)靜與深度鎮(zhèn)靜，兩組相比較，患者的不舒適感比例雖有一定程度的增加，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;意外拔管人數(shù)也未有明顯增加，也因此表明兩組鎮(zhèn)靜深度均是安全可行的;另外，兩組鎮(zhèn)靜深度在拔管時(shí)間方面無顯著差異，考慮其可能的原因?yàn)楸狙芯炕颊呔鶠閾衿谑中g(shù)，病情相對(duì)簡單，機(jī)械通氣時(shí)間相對(duì)較短，藥物應(yīng)用時(shí)間也較短，而丙泊酚的藥物代謝很快，其用量的大小尚不能影響到藥物的代謝，因而沒有影響拔管時(shí)間。

鎮(zhèn)靜深度在影響老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的機(jī)制尚未完全闡明。許多研究已證實(shí)，丙泊酚主要通過增強(qiáng)γ-氨酪酸A受體功能而發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)靜作用［5］，也有研究表明，丙泊酚可以增加血腦屏障的通透性，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂［6］。本研究顯示，淺鎮(zhèn)靜組患者的譫妄事件的發(fā)生率明顯低于深鎮(zhèn)靜組，提示，對(duì)于行腹部大型手術(shù)需延長機(jī)械通氣時(shí)間的老年患者，術(shù)后維持低水平丙泊酚鎮(zhèn)靜深度是預(yù)防術(shù)后譫妄的有效、經(jīng)濟(jì)、安全的方法。

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