詹天成 李明 姚云峰 王林 杜長征 趙軍 彭亦凡 顧晉

患者男性，51歲。主訴“大便次數(shù)增多1個(gè)月余”?；颊咦?010年10月開始無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，達(dá)6～8次/d，為不成形稀便，伴有里急后重，大便偶帶鮮血，血與大便相混合，量不多。2010年11月上述癥狀加重，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，尿中伴有大便流出，且體重下降15 kg，直腸指診:距肛門4 cm前壁可觸及隆起型腫物，約占整個(gè)腸周，無觸痛，表面不平，活動(dòng)差，腸腔明顯狹窄，上極不能觸及，指套少量血染。纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門4 cm黏膜隆起腫塊，表面糜爛，管腔狹窄?；顧z病理診斷為直腸中分化腺癌。盆腔CT提示直腸癌侵犯膀胱。膀胱鏡檢查提示:膀胱頸6點(diǎn)及三角區(qū)腫物，6 cm×6 cm，表面潰瘍糜爛，考慮直腸癌侵犯所致。血常規(guī)、血生化及腫瘤標(biāo)志物檢查正常。尿白細(xì)胞++。胸片，腹部超聲未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。盆腔MRI檢查:直腸上端腸壁廣泛增厚，右側(cè)壁腫塊突破外膜，侵犯膀胱，膀胱內(nèi)可見腸內(nèi)容物(圖1a)，直腸系膜內(nèi)，雙側(cè)髂血管旁可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1b)。臨床診斷:局部進(jìn)展期直腸癌，T4bN2M0，IIIC期，直腸膀胱瘺，不全直腸梗阻，下消化道出血，并盆腔局部感染。

臨床多學(xué)科討論考慮患者目前無法根治性切除腫瘤，但患者存在不全腸梗阻，并已發(fā)生直腸膀胱瘺，且伴有局部出血和感染，宜先行橫結(jié)腸造瘺，糞便轉(zhuǎn)流，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行術(shù)前新輔助治療。2010年12月6日行橫結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后臨床癥狀消失，便血停止，且體溫恢復(fù)正常，尿液色清。1周后開始接受新輔助放化療:10 MV-X IMRT GTV50．6 Gy/CTV41．8 Gy/22f，化療增敏，奧沙利鉑80 mg每周靜點(diǎn)1次(50 mg/m2)+氟尿嘧啶1．5 g每天靜點(diǎn)兩次(1 000 mg/m2)×4周。

放療后評(píng)估:2011年3月14我院MRI檢查:直腸上段腸壁增厚較前減輕，累及長度較前縮小，病變下緣位于肛提肌與直腸交界處以上約4 cm，病變侵犯腸壁肌層，右側(cè)壁突破外膜形成腫塊較前明顯縮小，膀胱頂后壁仍見不規(guī)則增厚，直腸右側(cè)系膜筋膜局部腫塊亦較前明顯縮小。直腸系膜內(nèi)，雙側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小(圖1c～1d)。2011年3月15我院PET-CT:直乙交界部癌，侵犯膀胱三角，伴有直腸周圍系膜、腹膜后、雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身除上述病變外，未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

再次討論:考慮目前患者直腸癌，直腸膀胱瘺經(jīng)過術(shù)前放化療明顯好轉(zhuǎn)，患者主訴尿色清，考慮瘺口已閉合，但腫瘤已侵犯膀胱，且伴有盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此考慮行全盆腔臟器切除術(shù)+輸尿管皮膚造瘺術(shù)較為適合。2011年3月31日行根治性全盆腔臟器切除術(shù)+輸尿管皮膚造瘺術(shù)(圖1e)，手術(shù)進(jìn)行順利，標(biāo)本整塊切除(圖1f～1h)。病理結(jié)果:手術(shù)標(biāo)本未見癌組織，未見脈管癌栓，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/22)。符合新輔助放化療后病理完全緩解。2011年4月21行MRI檢查:示全盆腔臟器切除術(shù)后改變，盆腔未見明確異常強(qiáng)化灶，未見腫大淋巴結(jié)(圖1i)。

對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌(locally advanced rectal carcinoma，LARC)的治療，根據(jù)臨床指南［1］應(yīng)當(dāng)采用術(shù)前新輔助治療。但是，如果腫瘤侵犯膀胱三角，導(dǎo)致直腸膀胱漏，是臨床上比較棘手的問題［2-3］，需要臨床多學(xué)科的綜合治療［4-6］。此患者開始所有的癥狀如發(fā)熱，便血，糞尿，以及不完全腸梗阻，均由直腸腫瘤引發(fā)膀胱漏所致，盡管沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但針對(duì)局部晚期的新輔助治療同樣難以實(shí)施。經(jīng)過一期糞便轉(zhuǎn)流，所有癥狀在1周內(nèi)消失，為下一步治療奠定了基礎(chǔ)。

通常直腸癌侵犯膀胱大多發(fā)生在上段直腸，或乙狀結(jié)腸［2-3］。最容易發(fā)生的部位是膀胱頂部，臨床處理較為簡單［7-8］。最常用的辦法是連同侵犯的膀胱壁做整塊切除［7-10］。需要特殊處理的是中下段直腸癌，特別是男性病人，這時(shí)腫瘤通常位于直腸中段的前壁，最容易侵犯的是膀胱，且靠近膀胱三角［9-12］。下段的直腸癌較易侵犯前列腺與精囊腺［9-11］。直腸癌侵犯膀胱形成直腸膀胱漏導(dǎo)致糞尿的發(fā)生率較低［2-3］。單純的直腸切除會(huì)導(dǎo)致膀胱腫瘤殘留，我們采用術(shù)前的新輔助治療方案，選擇最常用的奧沙利鉑為主聯(lián)合5-FU，即 FOLFOX 方案［13-16］，聯(lián)合術(shù)前放療 50．6 Gy的放療劑量。再次評(píng)估顯示腫瘤較前縮小。PET顯示沒有全身其他遠(yuǎn)隔部位的轉(zhuǎn)移。故選擇故全盆腔臟器切除術(shù)。

對(duì)直腸癌的手術(shù)后病理完全緩解，現(xiàn)有的證據(jù)證明仍然要進(jìn)行術(shù)后的輔助治療［1，13-16］。此病人術(shù)后出現(xiàn)病理完全緩解，經(jīng)過多學(xué)科討論認(rèn)為:盡管病理完全緩解仍然應(yīng)該接受手術(shù)后的輔助化療。多學(xué)科協(xié)作治療組認(rèn)為，本病人適合的輔助治療方案為FOLFOX方案。療程上可以把術(shù)前輔助化療的時(shí)間減去，進(jìn)行5個(gè)周期的化療。我們的病例提示，對(duì)于局部晚期的直腸癌，只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管出現(xiàn)直腸膀胱漏等復(fù)雜情況，仍然可以采用積極的多學(xué)科治療獲得徹底根治。

圖1 局部晚期直腸癌患者治療過程相關(guān)圖像

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