■ 陳姬雅 朱玲鳳 繆 滔 陳海嘯

護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總稱，是病歷的重要組成部分，不僅能客觀反映患者的實際情況，還可以真實地反映護士的理論水平和專業(yè)能力[1]。2011年6～12月筆者醫(yī)院按《浙江省病歷書寫基本規(guī)范》標準對425份歸檔護理病歷進行質(zhì)量調(diào)查，結果示護理病歷合格率92.5%（90分以上為合格），平均成績91.2分，其中日常病情記錄缺陷率達51%，嚴重影響護理病歷質(zhì)量。2011年10月至2012年9月項目小組應用六西格瑪管理方法對其進行改進，取得了滿意效果。

1 臨床資料

跟蹤收集2011年10～11月臺州醫(yī)院歸檔護理病歷149份，收集每份護理日常病情記錄缺陷內(nèi)容、病歷歸屬科室、記錄護理人員、質(zhì)控人員和質(zhì)控方法，以此為基礎數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析。

2 研究內(nèi)容與方法

采用六西格瑪?shù)亩x、測量、分析、改進、控制五步法，查找護理日常病情記錄的質(zhì)量關鍵點及流程中的缺陷，分析影響護理日常病情記錄質(zhì)量的關鍵因素，制定解決方案，并采取相應措施進行控制，對措施實施后的效果進行統(tǒng)計學差異分析。項目數(shù)據(jù)采用Minitab軟件進行統(tǒng)計學分析。

2.1 定義階段

根據(jù)項目的涉及范圍確立項目組的團隊成員，明確項目的質(zhì)量關鍵點為歸檔護理病歷中日常病情記錄的質(zhì)量。缺陷定義為每份歸檔護理病歷中日常病情記錄不符合質(zhì)量標準扣分大于等于4分為缺陷。確定目標為：至2012年8月，護理病歷日常病情記錄缺陷率降至30%以下，護理病歷合格率96%以上。改進前框架流程圖見圖1。

召集團隊小組成員，通過頭腦風暴法得出魚骨圖，對人員、方法、設備、材料、環(huán)境等多方面進行分析，找出可能影響護理病歷中日常病情記錄質(zhì)量的相關因子。

2.2 測量階段

根據(jù)護理病歷中日常病情記錄的內(nèi)容，將質(zhì)量關鍵點（Y）分解為：Y1病情變化記錄、Y2心電監(jiān)護記錄、Y3特殊用藥記錄、Y4手術記錄、Y5引流管相關記錄、Y6補充及修正診斷，根據(jù)流程圖和果因圖提煉出可能影響因子（X）：X1書寫科室、X2病歷歸屬片區(qū)、X3書寫護士、X4質(zhì)控護士、X5書寫班次、X6是否模板提取。設計專門的數(shù)據(jù)收集表，由項目小組成員分工負責，隨機抽查2011年10～11月份檔歸護理病歷149份數(shù)據(jù)進行匯總統(tǒng)計。

2.3 分析階段

根據(jù)測量階段收集的數(shù)據(jù)，采用MiniTab軟件分析：護理日常病情記錄缺陷率達51%，Z值1.475。說明改進的空間較大。

根據(jù)主效應圖和Pearson 卡方檢驗得出，影響護士護理日常病情記錄的顯著因子有：X3書寫護士、X4質(zhì)控護士、X5書寫班次、X6質(zhì)控員是護理病歷日常病情記錄缺陷的影響因子。詳見圖2。

2.4 改進階段

團隊成員通過群策群力的方法，針對當前的主要影響因子提出整改方案及整改措施。

2.4.1 針對X3不同層次的書寫護士是記錄缺陷的影響因子作改進。司維美等提出只有提高低年資護士業(yè)務能力、健全護理記錄質(zhì)量控制體系、理順搶救記錄程序、加強護士的法制教育，才能保證低年資護士書寫危重搶救護理記錄的質(zhì)量，確保護理記錄在醫(yī)療糾紛中發(fā)揮有效的舉證作用[2]。劉波等提出通過應用“護理文書書寫質(zhì)量反饋信息本”，強化了法律意識，轉(zhuǎn)變了觀念，實現(xiàn)了對護士人性化的管理，提高了護理文書書寫質(zhì)量[3]。從主效應圖中可得知，高年資護士書寫質(zhì)量優(yōu)于低年資護士，隨著工作年限的增加缺陷率隨之下降。改進措施：責任組長為病歷質(zhì)量主要負責人?？剖医⒉v缺陷登記本，每月分析、學習、改進?？剖抑贫úv書寫培訓制定，病歷培訓納入崗前培訓之中。

2.4.2 針對X4質(zhì)控護士是記錄缺陷的影響因子作改進。從主效應圖中可得知，首席護士質(zhì)控病歷缺陷低于其他護士。陳桂萍等提出提高護理記錄書寫質(zhì)量，必須加強法律知識、業(yè)務知識的教育，提高護士整體素質(zhì)[4]。改進措施：一對一帶教提高其他護士質(zhì)控能力；要求三四級護士在帶教老師的協(xié)助下每月完成危重病歷監(jiān)控1～2份。危重、疑難、住院時間長的出院病歷由首席護士質(zhì)控或重控。表單式護理書寫、3天內(nèi)病歷以當班護士質(zhì)控為主。

2.4.3 針對X5班次書寫是記錄缺陷的影響因子作改進。從主效應圖中可得知，夜間書寫的缺陷影響病歷質(zhì)量。表格式?？谱o理記錄單可大大減少護理記錄時間及記錄紙張頁數(shù)，提高護理記錄質(zhì)量，且更能體現(xiàn)專科護理觀察重點，利于了解患者的病情及診療護理進展，書寫界面簡潔明了[5]。改進措施：改變質(zhì)控方法，科內(nèi)開展日質(zhì)控病歷，要求當天上班首席班護士、護士長需對夜間的書寫進行監(jiān)控。在HIS系統(tǒng)護士站增加病歷書寫功能，簡化病歷質(zhì)控的操作。循序漸進地在全院范圍內(nèi)推行表格式?？谱o理記錄，借助臨路徑管理，實施臨床護理路徑信息化管理。每月對科室專科表格式護理模板進行修訂和更新，方便提取使用。

2.4.4 針對X6不同院級質(zhì)控員間監(jiān)控結果差異作改進。質(zhì)控小組對護理記錄單書寫質(zhì)量的提高起到了關鍵的作用，確保了護理記錄質(zhì)量[6]。建立護理文書質(zhì)量病區(qū)層級管理有利于提高科室護理文書質(zhì)量，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7]。從主效應圖中可得知，1號、3號、4號質(zhì)控員的監(jiān)控病歷缺陷多于其他質(zhì)控員。改進措施：對院級質(zhì)控員進行標準解讀與培訓。舉行標準解讀和溝通會7場。組織質(zhì)控員與臨床科室面對面溝通會，對標準認識達成共識。根據(jù)病歷監(jiān)控的質(zhì)量結合自身的需求于2012初對院級質(zhì)控員進行調(diào)整。監(jiān)控結果不合格或臨床科室有異議的由專家進行復查。每月護士長會議上反饋。

2.5 控制階段

在實施改進后，制定系列控制措施，確定最佳質(zhì)量控制流程（圖3），將調(diào)整的監(jiān)控措施及培訓方式制度化；加強管理人員的監(jiān)控力度。2012年9月份隨機抽查了100份歸檔病歷，缺陷率波動在目標值內(nèi)。

3 項目效果與評價

經(jīng)過2個月的改進控制，2012年3～5月份進行了第二次數(shù)據(jù)采集，隨機質(zhì)控 242份歸檔護理病歷。采用MiniTab軟件計算得出：改進后護理日常病情記錄缺陷率為24.8%， Z值為2.181。將改進前后兩組數(shù)據(jù)作卡方檢驗，P＜0.05，結果顯示改進前后存有顯著差異，說明改進措施有效。

4 體會

護理病歷是醫(yī)療文書的重要組成部分，不僅反映了護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構的護理質(zhì)量乃至管理水平?！夺t(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》的頒布實施，不僅為護理文書的書寫賦予法律效力，也將醫(yī)院與社會對護理文書的重視提高了一個層次[1]。如何健全管理體制，做好實時監(jiān)控，提高護理病歷記錄的真實性和完整性，臨床護理人員一直探索努力。

六西格瑪是一種顧客驅(qū)動的追求卓越績效和持續(xù)改進的系統(tǒng)科學，它以TQM為基礎，以“零缺陷”為目標，以六西格瑪質(zhì)量水平為標尺，以統(tǒng)計技術為手段，以突破性改進為方式，通過改進并優(yōu)化過程[8]。本課題應用六西格瑪方法對護理文書中日常病情記錄的缺陷進行分析，尋找缺陷發(fā)生的根本原因，并予以處理，改進前后缺陷率從51%降至24.8%，Z值從1.475升至2.181，改進前后有顯著性差異，保證了病歷記錄的質(zhì)量，達到質(zhì)量改進的目的。

[1]謝改蓮,周雪.護理文書質(zhì)量控制的研究現(xiàn)狀與分析[J].中華護理教育,2012,9(2):89-90.

[2]司維美,馬立群,陳淑慧.低年資護士書寫危重搶救護理記錄現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].國際護理學雜志,2010,29(4):575-576.

[3]劉波,于謹英,秦玉靜."反饋信息本"在護理文書書寫質(zhì)量管理中的應用[J].中國護理管理,2010,10(7):85-86.

[4]陳桂萍,王艷,王加風.護理記錄中潛在的法律風險及對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(4):449-451.

[5]肖春秀,許樂,劉月芬.表格式?？谱o理記錄單在優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)中的應用效果,[J].中華護理教育,2011,8(12):551-553.

[6]蔡雷,王龍鳳.護理病歷質(zhì)控小組在提高護理記錄質(zhì)量中的作用[J].護理實踐與研究,2011,8(23):86-88.

[7]屈紅,王青麗,翁平,等.病區(qū)層級管理在護理文書質(zhì)量管理中的應用[J].中華護理教育,2010,7(8):374-375.

[8]李文超.六西格瑪管理的理論基礎和創(chuàng)新[J].湖北工業(yè)大學學報,2007,22(6):40-43.