李慧 邢學(xué)勇

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)是一種常見病、多發(fā)病, 病死率高, 約80%由支氣管-肺部感染引起, 約20%為非感染原因, 如肺梗死、心衰、肺不張、氣胸、胸水、過敏等；因AECOPD常需多次住院治療, 臨床上存在20～30%的患者對正規(guī)3～10d的抗生素治療無反應(yīng), 故合理應(yīng)用抗生素極為必要［1］。如何正確選擇抗生素治療AECOPD是近年來國內(nèi)外學(xué)者在努力探索的課題。AECOPD多由細(xì)菌感染引起, 少部分由病毒、真菌等引起。研究發(fā)現(xiàn), 血清降鈣素原(PCT)水平在細(xì)菌感染時明顯升高, 而病毒感染或其他炎癥反應(yīng)時不升高或低水平升高, 被認(rèn)為是一個有價值的細(xì)菌感染的標(biāo)志物。本研究旨在探討血清PCT測定水平在AECOPD抗生素使用中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年10月本院確診的AECOPD患者共120例(男74例, 女46例), 年齡55～93歲，平均(68±19)歲。AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸片證實肺炎；呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染；入選前4周內(nèi)使用過抗生素；入選時病程已超過3 d；需要機械通氣支持；合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病。兩組患者的性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 所選病例隨機分兩組：常規(guī)治療組(A組, 62例)和PCT指導(dǎo)治療組(B組, 58例), 兩組同時給予常規(guī)治療,如吸氧、解痙平喘、止咳化痰、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等, 治療措施無明顯差異(P＞0.05)。A組由經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)經(jīng)驗(癥狀、體溫、血象、胸片等)決定抗生素治療方案(使用和停用), B組依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定是否應(yīng)用,在PCT≥0.25 ng/ml時, 開始使用抗生素治療, PCT＜0.25 ng/ml時, 不進行或停用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院后, 立即進行血清PCT(熒光增強發(fā)射法, 德國BRAHMS診斷公司提供)測定以及WBC、動脈血氣分析、肺功能、誘導(dǎo)痰細(xì)菌半定量培養(yǎng)、胸片、心電圖等常規(guī)檢查。PCT24 h48 h監(jiān)測一次。記錄觀察兩組患者的臨床有效率、抗生素使用率、抗生素費用及住院費用、平均住院天數(shù)、住院病死率、1年內(nèi)AECOPD復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在臨床有效率、平均住院天數(shù)、住院病死率、1年內(nèi)AECOPD復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B組的抗生素使用率、抗生素費用、住院費用均低于A組(P＜0.05)。見下表 1，表 2。

表1 兩組患者臨床結(jié)果比較［n(%)］

表2 兩組患者抗生素使用情況及費用比較［n(%)］

3 討論

研究表明, 約50%的AECOPD是細(xì)菌感染引起的, 而約85%的AECOPD患者卻接受了抗生素治療［3］, 這就導(dǎo)致了抗生素的濫用和隨之而來的細(xì)菌耐藥。由于引起AECOPD病因眾多, 在AECOPD入院之初, 很難準(zhǔn)確地判斷患者病情加重的病因, 部分患者可能不需要抗生素治療, 亦不能從抗生素治療中獲益, 甚至有害。體溫、WBC由于受干擾因素較多, 并不能作為患者肯定感染的依據(jù)；經(jīng)口痰培養(yǎng)的不準(zhǔn)確性以及基層醫(yī)院化驗的局限性, 痰培養(yǎng)僅能作為應(yīng)用抗生素的參考；由于慢阻肺常有細(xì)菌定植, 故臨床需要一個判斷金標(biāo)準(zhǔn), 來區(qū)別COPD病情的加重的原因是否為細(xì)菌感染, 以利于在伴有細(xì)菌感染的COPD患者中, 及時正確的使用抗生素, 迅速緩解臨床癥狀, 縮短病程, 降低氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷, 延緩下一次急性加重的時間, 而對那些不伴有細(xì)菌感染的患者盡量避免抗生素, 避免細(xì)菌耐藥及降低費用, 減輕患者負(fù)擔(dān)。

PCT為降鈣素的前體激素, 半衰期為25.3 h, 正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生, 血清含量極低(＜0.1 ng/m1), 當(dāng)發(fā)生細(xì)菌感染時, PCT水平顯著升高, 但病毒感染、腫瘤、非特異性炎癥時PCT并不升高或低水平升高［4］, 因此可用于鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性疾病, 進而指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。研究表明, 在下呼吸道感染患者中依據(jù)血清PCT水平應(yīng)用使用抗生素, 能顯著而安全的減少抗生素處方次數(shù)和抗生素使用時間, 在ICU中, PCT對膿毒癥和非膿毒癥亦具有鑒別診斷的意義, 是早期診斷膿毒癥的快速靈敏的手段［5］。本研究中根據(jù)根據(jù)血清PCT≥0.25 ng/ml作為臨界點來指導(dǎo)AECOPD的抗生素治療, 結(jié)果表明, 兩組患者在臨床有效率、平均住院天數(shù)、住院病死率、1月隨訪期間AECOPD復(fù)生率及住院率方面差異沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義, 但指導(dǎo)組的抗生素使用率、抗生素費用、住院費用均顯著低于常規(guī)組。因此, PCT作為新的診斷細(xì)菌感染的炎癥指標(biāo), 由于具有早期、快速、特異性強的特點, 可作為AECOPD治療時抗生素選用的合適血清標(biāo)志物, 廣泛推廣到臨床。至于PCT用于診斷AECOPD并發(fā)細(xì)菌感染的臨界點, 需要更大樣本的研究來明確。

［1］邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊.第1版.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2012.12(3):143 -145.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007(1):8-17.

［3］Lindenauer PK, Pekow P,Gao S,et al.Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med, 2006,144(12):894-903.

［4］Gendrel D，Bohuon C.Procalcitonin as a marker of bacterial infection.Pediatr Infect DisJ, 2009,19:679.

［5］田萍, 王青麗，趙良，等, 重癥監(jiān)護病房膿毒癥患者降鈣素原的臨床研究.中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 12(11):750-751.