徐 丹

（松滋市人民醫(yī)院病理科，湖北 松滋434200）

李軍川

（長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院病理科，湖北 荊州434000）

髓細胞肉瘤中最常見類型是粒細胞肉瘤（granulocytic sarco ma，GS），較少見類型是原始單核細胞構成的原始單核細胞肉瘤。粒細胞肉瘤是一種少見的由原始粒細胞或不成熟粒細胞組成的髓細胞在髓外增生和浸潤所形成的實質性惡性腫瘤［1］。因腫瘤呈綠色也稱綠色瘤，綠色是因腫瘤內(nèi)含有髓過氧化物酶引起，暴露于空氣后綠色消失。該腫瘤可累及身體任何部位，常見的部位有淋巴結、皮膚、胃腸道、骨和軟組織等，還可見于卵巢、宮頸［2］，累及乳腺的少見［3］。

1 病 例

患者女，14歲，發(fā)現(xiàn)左側乳腺包塊1月余。在我院外科行腫塊切除術。標本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋、切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用En Vision二步法，嚴格按說明書操作。所用抗體MPO、CD43、CD68、LCA及En Vision試劑盒購置福建邁新生物有限公司。

病理巨檢：腫塊6c m×5c m×3c m大小，灰紅色，包膜完整，切面呈墨綠色放置一段時間顏色變淺。質地中等（見圖1）。鏡檢：腫瘤細胞中等大小，形態(tài)單一，彌漫片狀分布，腫瘤細胞呈片狀，索狀列兵樣排列，腫瘤細胞間可見較多嗜酸性粒細胞（見圖2）。

圖1 大體標本，切面呈綠色

圖2 中倍鏡下見瘤細胞實性片狀排列（HE染色）

免疫組化示腫瘤細胞呈MPO陽性（見圖3），CD43陽性（見圖4），CD68陽性，LCA陽性。

圖3 MPO陽性（En Vision兩步法）

圖4 CD43陽性（En Vision兩步法）

術后患者在外院做骨髓檢查結果為：早幼粒比值偏高（占0.04），桿狀核比值減低（占0.10），分葉核比值增高（占0.25），骨髓增生尚活躍，形態(tài)未見明顯異常。紅系增生尚活躍，形態(tài)未見明顯異常。見巨核細胞6個，血小板多見。血象：白細胞無明顯增減，血小板多見，紅細胞比值、形態(tài)未見明顯異常。臨床診斷：粒單核細胞白血病。

病理診斷：乳腺粒細胞肉瘤。

2 討 論

1811年英國學者Bur ns首先觀察到頭頸外科手術中切下的腫塊呈現(xiàn)綠色的現(xiàn)象，1853年King采用綠色瘤（chloro ma）一詞來描述那些呈現(xiàn)綠色的髓外腫塊。由于構成該瘤的瘤細胞除粒細胞系外，還包括單核細胞系，二者的前體細胞均為髓細胞系，故2008年新版WHO關于淋巴造血組織腫瘤分類提出了髓系肉瘤（myeloid sarco ma，MS）概念：由原始粒細胞或不成熟粒細胞形成的腫塊，發(fā)生于髓外部位或骨組織。根據(jù)成熟度不同將其分為3種組織學亞型：GS（包括母細胞型、不成熟型和分化型）、單核母細胞肉瘤和由三系細胞組成的腫瘤，在3種組織學亞型中，以GS最常見［4］。

該腫瘤可發(fā)生于各年齡組人群，以成人多見，常見的發(fā)病部位有皮膚、淋巴結、骨和肌肉等，累及乳腺的較為少見。其發(fā)生部位的不同，可有相應的臨床癥狀：累及椎管的可有運動功能和下肢感覺障礙；發(fā)生于顱內(nèi)的可有嘔吐、惡心等顱內(nèi)壓增高和其他神經(jīng)功能障礙；累及陰道或子宮者可有陰道出血；發(fā)生于消化道者可有嘔血或便血。除局部癥狀外，患者還可有全身癥狀，如貧血、出血和淋巴結、肝、脾腫大等［5］。本例在發(fā)生粒單核細胞白血病同時，發(fā)生了髓外髓系腫瘤。

MS的病理診斷依賴于組織形態(tài)學觀察和免疫組織化學檢測。形態(tài)學一般表現(xiàn)為：①局部占位性病變，具有肉瘤的一般表現(xiàn)。②組織學類型以GS最為多見，少見類型為單核母細胞肉瘤及由三系細胞構成的腫瘤。③形態(tài)單一、大小中等一致的瘤細胞呈彌漫性增生和浸潤。免疫組織化學檢測是MS確診和組織學分型的重要手段，其中MPO是粒細胞肉瘤特異性抗原標記；lysozy me可表達于粒系和單核系細胞，陽性率可達60%～93%，廣泛表達髓細胞分化譜系中［6］。由于人體內(nèi)很多組織都含有溶菌酶，其特異性低于MPO。在MPO及l(fā)ysozy me陰性時，MPO基因的mRNA是否存在，國外有學者建議使用原位雜交方法檢測，其堿基序列為5′－CGCAGCTGGTCTCGCAGTTGACGC－3′，特別是對 A ML－M0相關的母細胞型GS的診斷具有較大的幫助；CD68是單核細胞的特異性標記；而CD68可表達于粒系和單核細胞系中，它在MS的陽性率為72%～93%；CD34是造血干細胞、血管內(nèi)皮細胞和樹突狀細胞的標記，在母細胞型GS中陽性率為60%［7－8］，其他輔助診斷的指標有CD117、CD34、CD13等。同時應檢查患者外周血及骨髓。但對于非白血病性GS，形態(tài)學與免疫表型結果的綜合分析要特別重視，應結合臨床病史和免疫表型特點，仔細識別觀察細胞形態(tài)和髓細胞的分化才能得到正確的診斷。本例MS患者腫瘤細胞呈MPO陽性、CD43陽性、CD68陽性。其臨床及免疫表型均較典型［9］。

髓系肉瘤需與各種小細胞腫瘤相鑒別。其中包括胚胎性橫紋肌肉瘤、Ewing肉瘤、急性淋巴細胞白血病、Bur kitt淋巴瘤、等。當臨床上外周血完全正常，在石蠟包埋的組織切片上75%以上的病例因其組織形態(tài)學與非霍奇金淋巴瘤極難鑒別，尤其是患者骨髓象和骨髓穿刺活檢未查出有白血病，即非白血病性 MS時，容易造成誤診，借助免疫組織化學有助于鑒別診斷［10－11］。

髓系肉瘤的治療目前主要認為是局部手術切除，結合全身化療和局部放療進行骨髓移植有助于預后改善。MS的預后依據(jù)其發(fā)病的臨床情況而有所不同：①發(fā)生于MDS或MPD的髓系肉瘤，相當于急性變，如不及時治療則最終會轉變?yōu)锳 ML其預后較差。②在A ML同時發(fā)生 MS者，與白血病預后相同。③在A ML緩解后出現(xiàn)MS，說明患者白血病復發(fā)，須進行全身化療。全身化療是其最佳治療選擇，患者將會獲得較長的生存期，并會延緩 MS白血病的發(fā)生［12］。本例MS患者采用本例術后給予了DA化療方案（柔紅霉素和阿糖胞苷聯(lián)合），門診隨訪6月無異常。

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