黃利娥，趙 納，林 潔

陳華東，劉鈞澄 （中山大學附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東 廣州510080）

腹腔鏡手術用于嬰兒阻塞性黃疸早期鑒別診斷及治療有較多的臨床實用價值［1－2］，可明顯縮短療程及提高療效。由于嬰兒腹腔容量小，胃多呈水平方向橫跨于上腹部，且哭鬧或梗阻原因易致胃腔積氣，為最大限度地利用有限空間［3］，加上阻塞性黃疸患兒肝脾腫大，使腹腔操作空間更小，術前留置胃管行胃腸減壓是減少胃腸脹氣，從而充分暴露手術視野及預防麻醉過程中反流現象的重要措施之一。我科從2010年8月開始改進了術前留置胃胃管的時間及術前持續(xù)胃腸減壓，并觀察術前有無采取胃腸減壓對手術的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年8月至2012年8月我院收治阻塞性黃疸的需行腹腔鏡手術的嬰兒80例，隨機分為實驗組和對照組各40例。實驗組：男24例，女16例，年齡36～92d，中位年齡72d；體質量4.3～6.5kg，平均5.2kg。術后診斷為嬰兒肝炎綜合征8例，膽道閉鎖32例。對照組：男26例、女14例，年齡48～89d，平均年齡69d；體質量4.0～6.3kg，平均5.0kg；術后診斷為嬰兒肝炎綜合征11例、膽道閉鎖29例。兩組患兒的性別、年齡、營養(yǎng)狀況、病情、術式等資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時為避免術者的操作因素等對本研究的影響，人選者均為同一醫(yī)療組的病例，且操作者并不請楚患兒分組情況及并不清楚患兒術前有無采取胃腸減壓措施，只是評價患兒麻醉中有無返流且在腹腔鏡下術野暴露的情況，是否有胃腸脹氣以及脹氣的程度。

1.2 方法

實驗組采用根據預計手術時間通知禁食，通常在術晨2AM至4AM開始禁食，至禁食后患兒有饑餓感哭鬧時即予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，直至送手術時。對照組采用我院傳統(tǒng)的方法，同樣在術晨2AM至4AM開始禁食，術晨7AM留置胃管確定胃管的位置后予夾閉胃管 （供術后胃腸減壓用），直至術后返病房后才接負壓瓶持續(xù)胃腸減壓。觀察術中胃、小腸、結腸道脹氣發(fā)生情況、腹腔鏡下手術野暴露程度，以及麻醉過程中有無反流發(fā)生等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。采用χ2檢驗比較兩組患兒胃脹氣的發(fā)生率、小腸脹氣的發(fā)生率、大腸脹氣發(fā)生率及返流發(fā)生率以及術中視野滿意度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組腹部脹氣及麻醉過程中反流發(fā)生情況

各組患兒胃、小腸、結腸脹氣，麻醉過程中返流發(fā)生率比較見表1。與對照組相比，實驗組患兒術中胃脹氣發(fā)生率 （17.50%vs 47.50%，P＜0.05）、小腸脹氣發(fā)生率 （7.50%vs 27.50%，P＜0.05）、結腸脹氣發(fā)生率 （5.0%vs 22.50%，P ＜0.05 5），以及麻醉過程中反流發(fā)生率 （0%vs 5.0%，P＜0.05）均明顯少于對照組。

表1 各組患兒胃、小腸、結腸脹氣，麻醉過程中返流發(fā)生率比較

2.2 各組患兒在腹腔鏡下手術野暴露的程度

實驗組40例術中視野滿意度好、中、差依次為27、9、14例，而對照組分別為13、16、11例，兩組患兒在腹腔鏡下手術野暴露的程度有統(tǒng)計學差異 （P＜0.01）。

3 討 論

小兒腹腔鏡微創(chuàng)技術用于阻塞性黃膽患兒的早期鑒別診斷及治療是一種行之有效的方法，創(chuàng)傷小，家長容易接受，而且術中觀察清楚、定位準確、鏡下行膽道造影診斷明確［4］。因小兒腹膜的表面積相對于體質量比例大［5］，但其實際腹腔容積小，相對于有限的腹腔容積，扁平的胃腸道可最大限度地暴露術野。我院傳統(tǒng)采用術晨7AM留置胃管確定胃管的位置后予夾閉胃管 （供術后胃腸減壓用）。由于術前無實施胃腸減壓未引流出胃腸道內的積液、積氣，膨脹的胃腸道嚴重影響術野，給操作帶來不便，同時也增加了麻醉過程中反流的發(fā)生。另外患兒由于禁食時間長，因哭鬧時咽下的氣體并進入腸道，胃腸減壓對胃內氣體和梗阻時腸內容物有效，已充滿氣體的空腸、結腸無法引出，限制了在術中視胃、腸脹氣的情況才實施胃腸減壓的機會。本研究改進了術前留置胃腸減壓的時間及不實施胃腸減壓的觀念，考慮到其他因素可能對本研究的結果帶來一定的影響，故在樣本選取時對研究對象為同一醫(yī)療組的病例，并在操作中未予告知術者該患兒術前有無采取胃腸減壓，減少主觀因素的影響。結果顯示：①術前持續(xù)的胃腸減壓可減少胃腸脹氣，從而充分暴露術野，實驗組在術晨2AM至4AM開始禁食，至禁食后患兒有饑餓感哭鬧時即予留置胃管持續(xù)胃腸減壓，直至送手術時?？呻S時引流出因哭鬧時咽下的氣體及腸道內的積氣、積液，扁平的腸道增加了腹腔的空間，可充分暴露術野，利于手術操作。②術前有效的胃腸減壓可減少麻醉過程中反流的發(fā)生率，降低了麻醉的危險性。

［1］張宏偉，曹慧，劉豐麗，等 .先天性巨結腸癥腹腔鏡Soave改良根治術的體會 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：132－133.

［2］鄧洪輝，張欽明 .腹腔鏡在新生兒外科的應用 ［J］.醫(yī)生文選，2000（3）：133－295.

［3］李索林，徐偉立，韓新峰，等 .腹腔鏡技術在新生兒和小嬰兒外科中的應用 ［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：370－372.

［4］李碧香，周崇高 .腹腔鏡微創(chuàng)技術在嬰兒阻塞性黃疸診治中的應用 ［J］.臨床小兒外科雜志，2004，3（6）：405－408.

［5］張梅，李婉麗 .新生兒經腹腔鏡行胃腸道手術前改進置胃腸減壓時間的研究 ［J］.徐州醫(yī)學院學報，2008，28（12）：845－846.