郭建麗，張 媛，王碧劼

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院）

（荊州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州434020）

護(hù)士職業(yè)的核心能力為掌握規(guī)范的護(hù)理基本操作技術(shù)，對(duì)護(hù)理對(duì)象實(shí)施整體護(hù)理的能力，對(duì)急危重癥患者進(jìn)行應(yīng)急處理和配合搶救的能力，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病病情和用藥反應(yīng)的觀察能力，具備老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等專(zhuān)業(yè)方向的護(hù)理能力［1］。我院近年來(lái)規(guī)模不斷擴(kuò)大，新進(jìn)護(hù)理人員明顯增加，為了保證患者安全，優(yōu)質(zhì)、均質(zhì)為患者服務(wù)，低年資護(hù)士核心能力的培養(yǎng)迫在眉睫。我們自2012年6月起，以案例教學(xué)作為切入點(diǎn)，借鑒新加坡義安理工學(xué)院核心技能評(píng)估表的模式作為核心能力評(píng)估工具，對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核，收到較好成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)我科19名低年資護(hù)士 （工作1～5年）進(jìn)行案例教學(xué)培訓(xùn)。均為女性，年齡21～26歲，平均23.5歲。學(xué)歷：大專(zhuān)9名，本科10名。

1.2 實(shí)施方法

應(yīng)用案例教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，是把案例作為一種教育工具，使學(xué)生有機(jī)會(huì)處于決策者的地位來(lái)思考解決問(wèn)題的方法。通過(guò)個(gè)人分析和與他人討論，學(xué)生不斷針對(duì)案例中的情景界定問(wèn)題找出各種可選擇方案、提出目標(biāo)和決策標(biāo)準(zhǔn)、做出決策和制訂實(shí)施計(jì)劃［2］。

1.2.1 成立教學(xué)團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長(zhǎng)、科室教學(xué)小組成員、高年資護(hù)士組成。

1.2.2 案例準(zhǔn)備 由教學(xué)團(tuán)隊(duì)共同策劃教學(xué)案例，案例教學(xué)模塊設(shè)計(jì)分為綜合處置、核心技能、相關(guān)知識(shí)三大部分，每個(gè)案例設(shè)計(jì)涵蓋以下內(nèi)容：①根據(jù)消化專(zhuān)科特點(diǎn)，結(jié)合臨床疾病多元化設(shè)計(jì)案例教學(xué)，如：上消化道大出血合并心臟病；胰腺炎合并糖尿??；腹瀉合并心衰；肝癌介入治療合并DIC等等。②根據(jù)患者年齡，設(shè)計(jì)不同年齡層次案例，尤其是老年患者。③根據(jù)病情需求，設(shè)計(jì)急救、危重癥、專(zhuān)科特色護(hù)理案例。④根據(jù)患者自理能力需求、專(zhuān)科護(hù)理需求，設(shè)計(jì)護(hù)士應(yīng)掌握的核心技能案例。⑤根據(jù)溝通需求，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)溝通、護(hù)患／家屬溝通案例。

1.2.3 評(píng)估工具 借鑒新加坡義安理工學(xué)院核心技能評(píng)估表的模式，結(jié)合科室專(zhuān)科特點(diǎn)，制定低年資護(hù)士核心能力評(píng)估表來(lái)作為評(píng)估工具。①核心能力評(píng)估表框架：核心能力評(píng)估表涵蓋綜合處置 （即案例評(píng)估、分析、決策、溝通、落實(shí)、教育、評(píng)價(jià)的綜合能力）、核心技能 （包括基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、急救護(hù)理技能等）、相關(guān)知識(shí) （包括疾病醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)點(diǎn)、藥物知識(shí)、護(hù)理核心制度、安全與風(fēng)險(xiǎn)管理等）3個(gè)部分，按百分比計(jì)算，分別占40%、40%和20%。②核心能力評(píng)估表應(yīng)用方法：每個(gè)部分均按實(shí)施過(guò)程、基礎(chǔ)分、重要性和難易度進(jìn)行評(píng)價(jià)，基礎(chǔ)得分是過(guò)程中每個(gè)要素累計(jì)得分 （n≤5）。根據(jù)實(shí)施過(guò)程中基礎(chǔ)分 （R）的重要性 （C）和難易度 （D）給予3、2、1的評(píng)分，其乘積 （R×C×D）為得分?？己顺煽?jī) （100分）：綜合處置部分最后得分＝該部分實(shí)得總分／最高總分×40%；核心技能部分最后得分＝該部分實(shí)得總分／最高總分×40%；相關(guān)知識(shí)部分最后得分＝該部分實(shí)得總分／最高總分×20%。

1.2.4 基線(xiàn)調(diào)查 2012年6月下旬用評(píng)估工具對(duì)19名低年資護(hù)士選擇1個(gè)案例不同角度、不同問(wèn)題進(jìn)行抽簽考試，了解低年資護(hù)士核心能力的基本狀況。

1.2.5 實(shí)施案例教學(xué)與考核 案例教學(xué)培訓(xùn)時(shí)間為8個(gè)月，每月完成1個(gè)專(zhuān)科案例教學(xué)。首先由教學(xué)老師提前一周將案例公布，要求護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)案例的理論知識(shí)，查閱資料，搜集必要的信息，并積極思考，做到有備而來(lái)。教學(xué)時(shí)，引導(dǎo)護(hù)士從綜合處置、核心技能、知識(shí)鏈接方面著手，鼓勵(lì)大家開(kāi)放式討論，毛遂自薦演示技能，積極互動(dòng)相關(guān)知識(shí)，大家評(píng)價(jià)，老師再指導(dǎo)，規(guī)范技能行為，拓寬知識(shí)面，達(dá)到共識(shí)。教學(xué)后，要求低年資護(hù)士領(lǐng)會(huì)、反思，并學(xué)會(huì)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中去。幫助低年資護(hù)士學(xué)會(huì)分析問(wèn)題與解決問(wèn)題，提高護(hù)士核心能力。

案例教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行綜合案例考試：由教學(xué)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)多個(gè)并且復(fù)雜的綜合案例，加大廣度、深度與靈活度，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、考試方法，讓19名低年資護(hù)士進(jìn)行抽簽考試，高年資護(hù)士監(jiān)考，考試結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)、輔導(dǎo)，檢查培訓(xùn)后的效果。

2 結(jié) 果

應(yīng)用評(píng)估工具進(jìn)行綜合案例考試，檢測(cè)培訓(xùn)前后低年資護(hù)士核心能力，其結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后低年資護(hù)士綜合案例考試成績(jī)比較

從表1中可以看出，培訓(xùn)后總分明顯高于培訓(xùn)前，且經(jīng)t檢驗(yàn)，培訓(xùn)前后，低年資護(hù)士的綜合處置、核心技能、相關(guān)知識(shí)及總成績(jī)，均有顯著性差異（P＜0.01），說(shuō)明案例教學(xué)能夠提高低年資護(hù)士核心能力。

3 體 會(huì)

3.1 案例教學(xué)改變了低年資護(hù)士的臨床護(hù)理思維，提高了判斷力

我國(guó)傳統(tǒng)的護(hù)理教育是一種“灌輸”、“應(yīng)試”教育模式，課程教學(xué)是以學(xué)科分類(lèi)的，比如：解剖學(xué)、生物學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)等，當(dāng)學(xué)生畢業(yè)走進(jìn)臨床工作時(shí)，常常感到理論與實(shí)踐距離很大。臨床護(hù)理是以人為中心的，集多種學(xué)科于一體的護(hù)理模式，這種差距給她們?cè)谂R床護(hù)理中建立了一種被動(dòng)依從性思維，凡事遵醫(yī)行事，思維、工作比較機(jī)械、僵化，缺乏主動(dòng)評(píng)估、分析、解決問(wèn)題的態(tài)度與能力。通過(guò)臨床疾病多元化、多層面、多方位的案例教學(xué)，培訓(xùn)低年資護(hù)士在臨床護(hù)理工作中學(xué)會(huì)應(yīng)用評(píng)判性思維進(jìn)行評(píng)估分析、決策、應(yīng)對(duì)，參與醫(yī)生查房、溝通，深入了解患者病情及護(hù)理需求，動(dòng)態(tài)修正判斷，詢(xún)證護(hù)理。

3.2 案例教學(xué)提高了低年資護(hù)士的綜合處置問(wèn)題的能力

以往我們臨床護(hù)理工作定勢(shì)：以病種、護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃去解決病人的問(wèn)題，很少去獨(dú)立思考、主動(dòng)思維和個(gè)性化解決問(wèn)題。通過(guò)臨床案例教學(xué)，幫助低年資護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)，見(jiàn)識(shí)多種情景再現(xiàn)的臨床護(hù)理案例，理清護(hù)理思路，增長(zhǎng)閱歷與臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)針對(duì)個(gè)案具體情況全面評(píng)估、分析、決策、實(shí)施、評(píng)價(jià)。使之溝通能力、應(yīng)急能力和綜合處理問(wèn)題的能力得以提高。

3.3 案例教學(xué)開(kāi)放了護(hù)理核心技能培訓(xùn)方式，提高了低年資護(hù)士的應(yīng)用能力

我國(guó)護(hù)理教育與臨床護(hù)理在職繼續(xù)教育，培訓(xùn)護(hù)理核心技能，注重單個(gè)技能操作的細(xì)節(jié)考核。為了保證其正確、全面，護(hù)士們喜歡對(duì)著教科書(shū)死記硬背，包括溝通交流語(yǔ)言的設(shè)計(jì)，脫離了臨床護(hù)理的對(duì)象—病人，總是考試與臨床脫節(jié)，培訓(xùn)形同虛設(shè)，這與傳統(tǒng)“灌輸”式教育有關(guān)，也與我們管理者的引導(dǎo)有關(guān)。

現(xiàn)在我們將核心技能方面的培訓(xùn)引入了案例教學(xué)，改變傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及僵硬的招式，以病人需求為主，開(kāi)放式討論、學(xué)習(xí)，應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，關(guān)注更多的是病人安全、需求、舒適度，把握原則，把握重點(diǎn)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，培養(yǎng)低年資護(hù)士的應(yīng)用能力。

3.4 案例教學(xué)拓寬了知識(shí)面，促進(jìn)低年資護(hù)士全方位發(fā)展

通過(guò)對(duì)低年資護(hù)士核心能力基線(xiàn)調(diào)查，她們的相關(guān)知識(shí)面較窄，20分中19人平均分只有14.368分 （見(jiàn)表1）。我們注重多層面、多方位、多學(xué)科的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，例如內(nèi)科片區(qū)的學(xué)習(xí)，低年資護(hù)士可以接受不同專(zhuān)科的護(hù)理知識(shí)；新加坡知識(shí)的傳播，低年資護(hù)士可以改變理念，注重態(tài)度、技能、知識(shí)的培訓(xùn)；護(hù)理部的理論、技能培訓(xùn)，讓低年資護(hù)士站得更高，學(xué)得更多。通過(guò)培訓(xùn)，低年資護(hù)士在安全管理、制度落實(shí)、醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)方面有所進(jìn)步，20分中19人平均分達(dá)到16.316分，但對(duì)專(zhuān)科藥物機(jī)理及注意事項(xiàng)掌握不好，沒(méi)有引起護(hù)士的重視。

3.5 案例教學(xué)提高了學(xué)習(xí)效率

借鑒新加坡義安理工學(xué)院核心技能評(píng)估表的模式制定的核心能力評(píng)估工具，客觀、公正，避免了主觀量分的因素，凸顯學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)。幫助低年資護(hù)士在學(xué)習(xí)、培訓(xùn)中易于抓住學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，提高學(xué)習(xí)效率。

［1］王章安，黃寶芹，韋艷華 .護(hù)理核心能力的概念分析 ［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：562.

［2］陳竺，金紅希，黃應(yīng)堂.立足于強(qiáng)化“五種素質(zhì)的衛(wèi)生士官學(xué)歷教育”［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，9（1）：54－55.