【作 者】付騰飛，白躍宏

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市，200233

0 前言

康復(fù)評(píng)定是康復(fù)治療中的重要組成部分，其正確與否直接影響康復(fù)療效。康復(fù)評(píng)定是通過(guò)收集、分析患者的各種資料，從而準(zhǔn)確地判斷疾病障礙的程度并為正確診斷該疾病提供客觀依據(jù)[1]。在進(jìn)行中風(fēng)的臨床康復(fù)評(píng)定時(shí)，需要用到大量名目繁多的表格，采用手工記錄，以紙張作為傳遞載體，如此進(jìn)行康復(fù)評(píng)定不僅效率低下、缺乏客觀性，而且工作量大容易出錯(cuò)、不利于結(jié)果的數(shù)字化保存和統(tǒng)計(jì)分析。另外，有很多醫(yī)院把康復(fù)評(píng)定流于形式，只注重康復(fù)治療[2]，康復(fù)評(píng)定與康復(fù)治療嚴(yán)重脫節(jié)，極大地影響了中風(fēng)患者的康復(fù)療效，不利于康復(fù)醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展。因此，為了切實(shí)解決康復(fù)評(píng)定中手工記錄的繁瑣，實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)化與康復(fù)診療過(guò)程的一體化，提高康復(fù)診療的效率和患者的生活質(zhì)量，我們開(kāi)發(fā)了一套集病人信息采集，能針對(duì)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、痙攣程度等8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，并能根據(jù)評(píng)定結(jié)果自動(dòng)智能生成針對(duì)性極強(qiáng)的個(gè)性化治療方案的一體化康復(fù)診療系統(tǒng)。系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)無(wú)論對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研還是臨床工作都有一定的意義。

1 系統(tǒng)介紹

鑒于當(dāng)今中國(guó)醫(yī)院局域網(wǎng)現(xiàn)狀，本系統(tǒng)采用基于C/S模式的系統(tǒng)架構(gòu)，以跨平臺(tái)的大型數(shù)據(jù)庫(kù)Microsoft SQL Server 2000作為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)系統(tǒng)。C/S(Client/Server,客戶機(jī)/服務(wù)器)模式是一種在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的分布式模式。C/S模式更適合于對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的實(shí)時(shí)處理和大批量的數(shù)據(jù)更新。C/S模式構(gòu)建的系統(tǒng)可以優(yōu)化利用網(wǎng)絡(luò)資源，具有較好的可移植性和可維護(hù)性，由于系統(tǒng)相對(duì)封閉，因此，系統(tǒng)的安全性和保密性能也較高[3]。本系統(tǒng)的技術(shù)路線如圖1所示。

圖1 技術(shù)路線圖Fig.1 Technology roadmap

2 系統(tǒng)功能描述

本系統(tǒng)篩選了中風(fēng)康復(fù)評(píng)定中具有代表性的評(píng)定項(xiàng)目，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、徒手肌力評(píng)定、痙攣評(píng)定、平衡功能評(píng)定、Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、疼痛評(píng)定、言語(yǔ)語(yǔ)言評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定共8項(xiàng)評(píng)定，評(píng)定后能得出包括中風(fēng)病人運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、日常生活能力在內(nèi)的評(píng)定報(bào)告，之后系統(tǒng)根據(jù)評(píng)定報(bào)告自動(dòng)生成針對(duì)性的康復(fù)治療方案，并通過(guò)打印機(jī)打印輸出。其評(píng)定過(guò)程中的數(shù)據(jù)均記錄進(jìn)入系統(tǒng)內(nèi)，另外，系統(tǒng)還能對(duì)病人歷次評(píng)定進(jìn)行查詢，前后對(duì)比，觀察病人治療效果。整個(gè)系統(tǒng)界面優(yōu)美，操作方便。

2.1 病人資料采集

在主頁(yè)面“用戶任務(wù)”菜單下，可以選擇登錄系統(tǒng)，登錄系統(tǒng)需要輸入病人的身份證號(hào)、年齡、姓名、性別、職業(yè)、電話等基本信息，并以身份證號(hào)碼作為病人唯一標(biāo)識(shí)符。病人基本資料用于對(duì)病人的檢索查詢，便于以后統(tǒng)計(jì)分析。在“評(píng)定項(xiàng)目”菜單下，可以看到即將進(jìn)行的評(píng)定項(xiàng)目。系統(tǒng)主頁(yè)面和登錄界面如圖2和圖3所示。

圖2 主界面Fig.2 Main interface

圖3 登錄界面Fig.3 Logging interface

2.2 康復(fù)評(píng)定

2.2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定頁(yè)面主要進(jìn)行上肢主要關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和下肢主要關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)各運(yùn)動(dòng)方向活動(dòng)度的評(píng)定，其中肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向包括屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、水平外展、水平內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)包括屈曲、伸展，腕關(guān)節(jié)包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏，髖關(guān)節(jié)包括屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)包括屈曲、伸展，踝關(guān)節(jié)包括背曲、跖曲。各個(gè)關(guān)節(jié)相應(yīng)方向的活動(dòng)度都有參考范圍，以便實(shí)時(shí)參考。

2.2.2 徒手肌力評(píng)定

選用中風(fēng)病人需要評(píng)定的肌肉，其中包括胸鎖乳突肌、斜方肌、胸大肌、腹直肌、腰方肌等軀干肌，三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、岡上肌、岡下肌等上肢肌，髂腰肌、臀大肌、股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、小腿三頭肌等下肢肌。采用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（Medical Research Council,MRC）在Lovett分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定的MRC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將肌肉力量分為5、5-、4+、4、4-、3+、3、3-、2+、2、2-、1、0共13個(gè)等級(jí)。

2.2.3 痙攣評(píng)定

采用改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將中風(fēng)病人痙攣程度分為0、1、1+、2、3、4共6個(gè)等級(jí)。

2.2.4 平衡功能評(píng)定

采用Berg平衡量表對(duì)中風(fēng)病人的平衡功能進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出來(lái)的得分判斷病人平衡功能的好壞：0～20分：平衡功能差，需坐輪椅；21～40分：有一定平衡能力，可在輔助下步行；41～56分：平衡功能好，可獨(dú)立行走。

2.2.5 Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

根據(jù)Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能分期理論，將中風(fēng)病人的運(yùn)動(dòng)功能整體情況分為Ⅰ期：遲緩階段；Ⅱ期：痙攣階段；Ⅲ期：共同運(yùn)動(dòng)階段；Ⅳ期：部分分離運(yùn)動(dòng)階段；Ⅴ期：分離運(yùn)動(dòng)階段；Ⅵ期：正常階段。

2.2.6 疼痛評(píng)定

采用45區(qū)體表面積評(píng)定法結(jié)合疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不僅能評(píng)定中風(fēng)病人疼痛的程度，而且能得出疼痛的部位。

2.2.7 言語(yǔ)語(yǔ)言功能評(píng)定

中風(fēng)病人常見(jiàn)的言語(yǔ)語(yǔ)言功能障礙就是失語(yǔ)癥，根據(jù)中風(fēng)病人口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)理解和復(fù)述能力的有無(wú)，把其失語(yǔ)癥類型分為：Broca失語(yǔ)、完全性失語(yǔ)、經(jīng)皮運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、經(jīng)皮混合性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)、Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)以及經(jīng)皮感覺(jué)性失語(yǔ)共8種類型。

2.2.8 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

采用信度與效度均較高的改良Barthel指數(shù)評(píng)定中風(fēng)病人的日常生活活動(dòng)能力[4]，在滿分為100的標(biāo)準(zhǔn)下，將患者日常生活活動(dòng)能力分為＞60，60～41，40～21，＜20四個(gè)等級(jí)。

2.3 評(píng)定報(bào)告與治療方案輸出

康復(fù)評(píng)定結(jié)束后，系統(tǒng)自動(dòng)整合所做各個(gè)評(píng)定項(xiàng)目的結(jié)果，一鍵輸出綜合性的評(píng)定報(bào)告與障礙學(xué)診斷結(jié)果，并根據(jù)障礙學(xué)診斷結(jié)果，自動(dòng)從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取具有針對(duì)性的治療方案，并具有打印功能?？祻?fù)醫(yī)師或者治療師可參考治療方案對(duì)中風(fēng)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 評(píng)定報(bào)告查詢打印

在主頁(yè)面“用戶任務(wù)”菜單下，康復(fù)醫(yī)師或者治療師可以根據(jù)病人身份證號(hào)碼來(lái)查詢患者的評(píng)定報(bào)告并可打印，由于病人在康復(fù)的整個(gè)過(guò)程中要不止一次地進(jìn)行康復(fù)評(píng)定以此來(lái)調(diào)整康復(fù)治療方案，所以病人歷次評(píng)定報(bào)告的查詢有利于病人治療前后運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、日常生活活動(dòng)能力的對(duì)比，實(shí)時(shí)觀察病人的康復(fù)治療效果。

3 討論與展望

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，在當(dāng)今信息化時(shí)代，如何省時(shí)、省力、高效率的工作，是康復(fù)醫(yī)學(xué)面臨的巨大挑戰(zhàn)[5]，而作為康復(fù)醫(yī)學(xué)核心的康復(fù)評(píng)定，其信息化的程度直接決定了康復(fù)診療效率的高低。

目前大多數(shù)康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)只是進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，并未加入康復(fù)治療部分。秦冰等[6]設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了失語(yǔ)癥計(jì)算機(jī)評(píng)定系統(tǒng)，將西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)檢查用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)。李奎等[7]開(kāi)發(fā)出了基于SOAP（subjective,objective,assessment,plan）格式的康復(fù)治療記錄軟件。王雷[8]設(shè)計(jì)腦卒中康復(fù)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，主要包括病人的基本信息以及歷次評(píng)定結(jié)果。沈敏海等[9]開(kāi)發(fā)的神經(jīng)康復(fù)功能評(píng)定系統(tǒng)3.0版軟件將目前國(guó)內(nèi)外51種神經(jīng)康復(fù)評(píng)定量表進(jìn)行分類匯總，方便記錄儲(chǔ)存。鄧強(qiáng)庭[10]設(shè)計(jì)了一套基于神經(jīng)康復(fù)評(píng)價(jià)量表的計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)。這些系統(tǒng)或軟件的共同特征均側(cè)重于康復(fù)評(píng)定或儲(chǔ)存。本文研發(fā)的中風(fēng)康復(fù)評(píng)定系統(tǒng)采用Microsoft Visual Basic 開(kāi)發(fā)語(yǔ)言，基于Microsoft SQL Server 2000數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)現(xiàn)，利用ADO.NET技術(shù)訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)，提高了數(shù)據(jù)訪問(wèn)速度，較大程度地提高了系統(tǒng)的性能和可維護(hù)性[11]，不僅可對(duì)中風(fēng)病人運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、日常生活能力等方面進(jìn)行全面立體化評(píng)定，同時(shí)系統(tǒng)將根據(jù)客觀的評(píng)定結(jié)果自動(dòng)生成針對(duì)性較強(qiáng)的康復(fù)治療方案，有效地指導(dǎo)臨床康復(fù)治療。

正如該系統(tǒng)的技術(shù)路線圖1所示，后臺(tái)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)不僅實(shí)時(shí)采集和保存患者的基本信息和每次的康復(fù)評(píng)定結(jié)果，而且事先存儲(chǔ)了大量的針對(duì)中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、日常生活能力等方面障礙的康復(fù)治療方案，當(dāng)康復(fù)醫(yī)師或者治療師利用前臺(tái)的系統(tǒng)客戶端軟件對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能（包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、徒手肌力評(píng)定、痙攣評(píng)定、平衡功能評(píng)定和Brunnstrom評(píng)定）、言語(yǔ)功能（言語(yǔ)語(yǔ)言評(píng)定）、日常生活活動(dòng)能力（日常生活能力評(píng)定）評(píng)定之后，系統(tǒng)能綜合以上所有評(píng)定的結(jié)果，然后根據(jù)評(píng)定結(jié)果在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中查找篩選包括運(yùn)動(dòng)療法、言語(yǔ)療法、作業(yè)療法在內(nèi)的康復(fù)治療方案，最終在前臺(tái)客戶端輸出。

該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療的一體化，提高了康復(fù)診療的效率，但是也存在特定項(xiàng)目評(píng)定方法單一，統(tǒng)計(jì)功能弱小等不足，在以后的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)中，可以考慮加入多媒體資料，增強(qiáng)與統(tǒng)計(jì)軟件的鏈接等功能，因此軟件的開(kāi)發(fā)升級(jí)等后繼工作仍是我們的努力方向。

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