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宮頸小細胞癌14例臨床分析

2013-12-07 08:04:52黃惠芳潘凌亞
關(guān)鍵詞:根治性盆腔宮頸

金 瀅,蔣 湘,李 艷,黃惠芳,吳 鳴,沈 鏗,潘凌亞

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京100730)

宮頸小細胞癌是一種較為罕見的原發(fā)于宮頸的神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤,僅占宮頸惡性腫瘤的不足3%[1]。該病理類型惡性程度極高,和宮頸鱗癌及腺癌相比,預(yù)后極差,據(jù)文獻報道分期>Ⅰb1的患者少有生存超過30個月者[2]。因此,盡快明確其生物學(xué)行為,并找到適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ瑢τ诟纳茖m頸小細胞癌的預(yù)后具有重要意義。但是,由于該疾病的少見性,很難募集到足夠的病例進行前瞻性的隨機對照研究,治療上往往缺乏循癥醫(yī)學(xué)證據(jù),多參照宮頸鱗癌或肺小細胞癌。本研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院收治的14例宮頸小細胞癌患者的病例資料,對其臨床特點、治療和預(yù)后進行總結(jié),期望對今后宮頸小細胞癌的治療提供參考。

1 臨床資料

自2006年4月至2012年3月,北京協(xié)和醫(yī)院共收治宮頸小細胞癌患者14例(表1),同期收治宮頸癌患者共1 966例。

1.1 一般情況

14例患者年齡26~66歲,中位年齡38歲,13例患者為育齡期,僅1例66歲的患者絕經(jīng)10年。

1.2 腫瘤分期及轉(zhuǎn)移部位

根據(jù)2009年 FIGO分期[3],14例患者中Ⅰb1期為5例,Ⅰb2期3例,Ⅱa2期1例,Ⅱb期2例,Ⅳb期3例。在分期為Ⅳb期的3例患者中,遠處轉(zhuǎn)移部位為1例多發(fā)肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移,1例肺轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移,1例肺轉(zhuǎn)移。

1.3 治療

1.3.1 手術(shù):共11例患者接受手術(shù)治療:分期為Ⅰb1-Ⅱa2的9例患者及1例Ⅱb期患者經(jīng)先期化療后,接受了腹腔鏡或開腹的根治性子宮切除術(shù)±雙附件切除術(shù)+盆腔(和/或腹主動脈旁)淋巴結(jié)清掃術(shù),1例Ⅳb期患者因術(shù)前可疑宮頸肌瘤行開腹全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理高危因素包括:腫瘤侵犯宮頸深肌層或全層者8例,淋巴血管間隙受累者3例,陰道切緣陽性者1例,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1例。

1.3.2 化療:所有患者均接受了以順鉑為主的化療,主要化療方案為EP(足葉乙甙+順鉑),另有少數(shù)患者為PF(順鉑+5-氟尿嘧啶)或TC(紫杉醇+卡鉑),有1例患者按照肺小細胞癌接受9周方案化療,療程數(shù)分別為2~5個。

1.3.3 放療:參照宮頸鱗癌,有4例Ⅰb1-Ⅱa2期的患者于子宮根治性手術(shù)后接受輔助盆腔放療(外照射+內(nèi)照射),主要的放療指征為宮頸深肌層浸潤及盆腔淋巴結(jié)陽性,放療同時進行DDP化療增敏,為4~7次。另1例Ⅱb期及1例Ⅳb期患者接受了根治性盆腔放療,于放療前后給予EP方案化療或TC化療增敏。

1.4 隨訪及預(yù)后

14例患者隨訪時間3~51個月,F(xiàn)IGOⅠb1-Ⅱa2期的9例患者中,7例患者無瘤生存,平均隨訪時間18.2月,中位隨訪時間14個月。2例FIGOⅠb1期和Ⅰb2期的患者分別于隨診10個月和9個月時發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。分期為Ⅱb期-Ⅳb期的5例患者中,1例Ⅱb期患者隨訪19個月時盆腔復(fù)發(fā),另4例患者死亡,總生存期5~12個月。

2 討論

宮頸小細胞癌是一種罕見的宮頸惡性腫瘤,文獻報道其發(fā)病率占所有宮頸惡性腫瘤的小于3%,在本研究中報道的14例病例共占同期本院宮頸惡性腫瘤的0.7%,與文獻報道相符。該病是一種惡性程度很高的惡性腫瘤,預(yù)后很差,和其他病理類型相比,患者常早期發(fā)生肺、肝、腦、骨和淋巴結(jié)等遠處轉(zhuǎn)移,因此長期生存率低[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)該病理類型患者容易早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的特點,在14例患者中,有3例起病時即有肺、肝及骨等遠處轉(zhuǎn)移,在治療后復(fù)發(fā)的3患者中,2例為肺轉(zhuǎn)移,僅1例為盆腔局部復(fù)發(fā)。既往文獻報道,F(xiàn)IGO分期晚、腫瘤體積大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吸煙、宮頸深肌層浸潤、年齡大及病理為純的小細胞癌為預(yù)后不良的因素[1,5-6],但近期的兩項病例數(shù)較多的研究進行多因素分析后,發(fā)現(xiàn)FIGO分期是患者預(yù)后的獨立因素[7-8]。但是,即使對于臨床分期ⅠB1-ⅡA的較早期病例,5年生存率也僅有36.8% ~54.0%,遠遠低于宮頸鱗癌和腺癌,對于晚期患者,沒有治愈的可能,Ⅳb期患者5年生存率為0%。在本研究的14例患者中,Ⅱb期以上的5例患者預(yù)后均極差,4例患者短期內(nèi)死亡,存活時間4~15個月,另1例患者存活19個月后腫瘤盆腔復(fù)發(fā)。由此可見,宮頸小細胞癌的最重要的高危因素是臨床期別,本研究中FIGO IB1-ⅡA2期的9例患者中,有7例患者隨訪過程中無腫瘤復(fù)發(fā),而ⅡB期以上的5例患者中,有4例患者死亡。

表1 宮頸小細胞癌患者病例資料

病理學(xué)上,宮頸小細胞癌的診斷并不困難,其形態(tài)上類似于肺小細胞癌,通常由圓形或梭形細胞組成,胞質(zhì)稀薄,胞核小。多數(shù)病例的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的免疫組化呈陽性,如NSE、Syn、CgA和CD56。文獻報道,約24%的患者腫瘤混合其他病理類型,多為腺癌,而這些混合性病理類型的患者往往預(yù)后較好[9]。在本研究中,有3例患者病理混合腺癌或鱗癌,占21.4%,與文獻報道相似?;旌闲圆±淼幕颊哳A(yù)后較相同期別的純的小細胞癌患者為好,在FIGOⅡB期以上的5例患者,唯一存活的患者為混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細胞癌+子宮內(nèi)膜樣癌),隨訪19個月時盆腔復(fù)發(fā);另2例混合性病理的患者均為IB2期,分別隨訪3個月和27個月無腫瘤復(fù)發(fā)。

鑒于該疾病的少見性,很難募集到足夠病例進行臨床隨機對照研究,因此,目前關(guān)于其治療還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),多是來自單中心的經(jīng)驗,或參考其他病理類型的宮頸癌或小細胞肺癌的治療。對于宮頸小細胞癌的治療,目前多數(shù)作者認為,應(yīng)進行多學(xué)科的綜合治療,即包括手術(shù)、放療及化療[6,10-12]。近期,也有嘗試在晚期病例中采用新輔助化療的病例報道[13]。某些研究探討了根治性子宮切除在宮頸小細胞癌治療中的作用,但結(jié)論不一致。Cohen等[7]總結(jié)了多中心的188例宮頸小細胞癌患者的預(yù)后資料,發(fā)現(xiàn)對于FIGOⅠ-ⅡA期患者,根治性子宮切除術(shù)可改善5年生存率(分別為38.2%和23.8%),并且是獨立的預(yù)后影響因素。但是,在一項臺灣 GOG進行的多中心研究中[8],對于 FIGOⅠ-ⅡB期患者,選擇臨床期別早、年輕、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤直徑較小的患者進行手術(shù),結(jié)果顯示,初治時手術(shù)的患者更容易復(fù)發(fā)。這可能是由于兩個中心對手術(shù)指征選擇及術(shù)后輔助治療的差異造成的??傮w來說,由于該腫瘤較易通過血性播撒的特點,即使是早期病例,僅進行局部治療也是不夠的。因此,有必要對此類患者進行全身化療來兼顧遠處轉(zhuǎn)移的治療。

目前,宮頸小細胞癌的化療細胞方案通常來自肺小細胞癌。2002年以來,確立了EP方案(足葉乙甙+順鉑)在肺小細胞癌治療中首選的化療方案[14]。近期,有作者陸續(xù)報道了其他方案的優(yōu)勢。Noda等[15]報道一項臨床隨機對照研究證實,伊立替康(irinotecan)+順鉑方案在肺小細胞癌治療中的療效優(yōu)于既往的EP方案。但Hanna等[16]未發(fā)現(xiàn)此方案的優(yōu)勢。Hermes等[17]報道伊立替康+卡鉑的生存率顯著優(yōu)于口服足葉乙甙+卡鉑。這些Ⅲ期臨床試驗提示伊立替康在小細胞癌的治療中可能優(yōu)于足葉乙甙。近期,一項來自日本的病例報道也證實了伊立替康+順鉑在宮頸小細胞癌治療中的作用[13]。另外,多數(shù)臨床試驗選擇的化療療程數(shù)為4~6個,但宮頸小細胞癌化療療程數(shù)不確定。我國臺灣的GOG研究[8]表明,晚期的宮頸小細胞癌患者(FIGOⅡB-Ⅳb期)初治時接受5個以上療程的EP化療可獲得更長的無進展生存期。

總之,宮頸小細胞癌是一種惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,容易早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差,特別是對于FIGO分期ⅡB期以上的晚期患者,很難獲得長期生存,治療應(yīng)采用包括手術(shù)、放療和化療的綜合治療模式。

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