魏本利 趙冬雙

1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，吉林吉林 132011；2.北華大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)11 級(jí)學(xué)生，吉林吉林 132013

近年來(lái),由于醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，臨床應(yīng)用的新劑型、新品種等藥物不斷涌現(xiàn)，醫(yī)院使用藥品的品種及數(shù)量逐年上升，為臨床治療疾病提供了較多的選擇機(jī)會(huì)， 但如何科學(xué)合理使用這些藥品也為臨床醫(yī)生帶來(lái)了新的問(wèn)題。 比如臨床治療過(guò)程中，濫用抗生素藥物的問(wèn)題還比較嚴(yán)重, 結(jié)果導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性大大增加,病人院內(nèi)交叉感染機(jī)會(huì)也增多。 這不僅浪費(fèi)了我國(guó)有限的藥用資源，而且也會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，最終導(dǎo)致患者治療周期延長(zhǎng)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。 該研究作者針對(duì)該院2012年1—3月門(mén)診處方進(jìn)行了調(diào)查, 對(duì)其中不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,目的是不斷提高該院臨床合理用藥水平?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012年1—3月門(mén)診處方9 948 張，根據(jù)《中國(guó)藥典》、公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及公開(kāi)出版的醫(yī)藥書(shū)籍，對(duì)處方使用進(jìn)行審核[2-3]，其中不合理用藥處方387 張，占所審查總處方的3.89%；書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方96 張，占審查總處方的0.97%。

1.2 方法

對(duì)上述387 張不合理處方中主要存在的藥物配伍不合理、使用方法不規(guī)范等不合理因素進(jìn)行匯總分類(lèi)、分析。

2 結(jié)果

藥物配伍不合理為第1 位，占調(diào)查處方的1.09%；中西藥聯(lián)用不合理為第2 位，占調(diào)查處方的0.76%；溶媒選擇不合理為第3 位，占調(diào)查處方的0.71%；重復(fù)用藥為第4 位，占調(diào)查處方的0.57%。 說(shuō)明在藥物使用中，對(duì)藥物作用機(jī)理及藥效不明確所致，是主要的原因。 其次是使用方法不當(dāng)， 應(yīng)加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診處方不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 藥物配伍不合理

處方中出現(xiàn)多潘立酮片10 mg，3 次/d,口服；法莫替丁片20 mg，2 次/d，口服。 多潘立酮是臨床上常用的胃腸動(dòng)力藥，法莫替丁為H2受體拮抗劑。 藥物作用機(jī)理研究表明：H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌的療效與劑量及該藥在胃內(nèi)停留時(shí)間密切相關(guān)。與多潘立酮并用,可能會(huì)減少其在胃內(nèi)滯留時(shí)間,從而影響H2受體拮抗劑的療效[4]。 如果二藥必須合用,至少要間隔一定的時(shí)間。

復(fù)方血栓通與復(fù)方丹參滴丸合用。 由于兩者主要成分皆含有三七、丹參, 合用可造成用藥過(guò)量。

硫酸妥布霉素80 萬(wàn)U 靜點(diǎn)1 次/d 后，口服依他尼酸25 mg，1～3 次/d,兩藥均有耳毒性、腎毒性，二者聯(lián)用使毒性增加。

此外藥效學(xué)方面也存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象。 如降糖藥格列齊特與降血壓藥氯沙坦、阿司匹林同服，會(huì)發(fā)生血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合現(xiàn)象，抑制格列齊特的代謝，使其游離藥物血藥濃度明顯上升,患者會(huì)發(fā)生意外低血糖危險(xiǎn)。 阿莫西林顆粒劑與羅紅霉素片合用，阿莫西林是快速殺菌劑，對(duì)迅速繁殖中的細(xì)菌作用最為強(qiáng)烈，而羅紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，是抑菌劑，能抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，使之處于靜止?fàn)顟B(tài)。 兩藥合用，大大降低了阿莫西林顆粒的抗菌作用[5]。

3.2 中西藥聯(lián)用不合理

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)青霉素V 鉀片與板藍(lán)根、當(dāng)歸、穿心蓮等中藥同用，會(huì)增加過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性，應(yīng)慎用[6]。 使用中發(fā)現(xiàn)銀杏注射液與地高辛合用，也可大大增加地高辛中毒的危險(xiǎn)。 含有大黃酚類(lèi)成分的中藥與胰酶、胃蛋白酶等酶制劑合用，可抑制酶類(lèi)的消化作用[7]。 中西藥復(fù)方制劑的使用也應(yīng)特別注意，如消渴丸，其主要成分是優(yōu)降糖，該藥作用較強(qiáng)，容易產(chǎn)生低血糖，不要在聯(lián)用其他降糖藥物。

3.3 溶媒選擇不合理

青霉素800 萬(wàn)U+5%葡萄糖500 mL 靜脈滴注, 青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)性質(zhì)不穩(wěn)定，在pH 值6.5～7.0 之間較為穩(wěn)定，pH 值低或高青霉素均分解迅速。而葡萄糖注射液為酸性(pH 值3.5～5.5)，兩者合用，青霉素會(huì)迅速水解而喪失藥效。正確用法是選用0.9%生理鹽水為溶媒較為合理。

奧美拉唑、泮托拉唑等離子泵抑制劑屬于偏堿性，不宜選用葡萄糖注射液作溶媒； 否則會(huì)使藥物的理化性質(zhì)發(fā)生變化影響療效[8]。

3.4 重復(fù)用藥

VC 銀翹片2 片/次，3 次/d 和撲熱息痛片1 片/次，3 次/d，氨咖黃敏膠囊2 粒/次，3 次/d，口服聯(lián)用。 3 種抗感冒藥中均含有相同的對(duì)乙酰氨基酚成分， 合用時(shí)對(duì)乙酰氨基酚的實(shí)際用量超出安全劑量，引起肝臟的損害。

青霉素V 鉀片與阿莫西林膠囊合用。 二者同屬β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥，并且作用機(jī)制相同，可競(jìng)爭(zhēng)共同的靶點(diǎn)，合用結(jié)果容易產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)存在交叉耐藥性，故不應(yīng)合用。

3.5 用法不合理

頭孢夫辛酯片0.5 g 必要時(shí)或1 次/d 給藥屬于不合理，這種給藥方法達(dá)不到理想的殺菌濃度。 在查閱處方中發(fā)現(xiàn)舒血寧和香丹等中草藥注射液在說(shuō)明書(shū)中均注明選用一定濃度的葡萄糖注射液250 mL 或500 mL 稀釋后使用。 但所查處方中用0.9%氯化鈉注射液為稀釋,與藥品說(shuō)明書(shū)不符[9-10]。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)有些緩釋劑應(yīng)用不規(guī)范，用藥間隔時(shí)間不當(dāng)。例如布洛芬緩釋膠囊、克拉霉素緩釋片、硝苯地平緩釋片等緩釋劑，3 次/d 給藥，2～3 粒/次。 正確用法是緩釋制劑通常給藥1～2次/d 即可。這主要是個(gè)別醫(yī)生對(duì)緩釋制劑的特點(diǎn)不了解所致。羅紅霉素應(yīng)該飯前空腹服，但有的醫(yī)生寫(xiě)成飯后服。 因?yàn)榱_紅霉素空腹有利于藥物的吸收。

3.6 選藥不合理

左氧氟沙星膠囊0.2 g，3 次/d，口服,用于兒童抗感染治療。由于該類(lèi)藥物的作用機(jī)制及其在幼年動(dòng)物中對(duì)軟骨組織有損害作用，因此不宜用于未滿(mǎn)16 歲（尤其＜12 周歲）的未成年人群。還容易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾患。 所以該類(lèi)藥物應(yīng)避免用于孕婦及18 歲以下未成年人。

流行感冒、上呼吸道感染、發(fā)熱原因不明等疾病使用抗生素治療。 上述疾病多系病毒性感染，盲目使用抗生素治療，不僅無(wú)明顯療效，而且易使患者產(chǎn)生耐受性，體內(nèi)菌群失調(diào)，免疫力進(jìn)一步下降，不利于疾病的治療。

4 結(jié)論

綜上所述調(diào)查結(jié)果,分析不合理用藥產(chǎn)生的原因主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)藥物的說(shuō)明書(shū)熟悉和掌握程度不夠， 藥物的藥理學(xué)及藥動(dòng)學(xué)、藥物的相互作用等方面知識(shí)不夠全面；有些是帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)不到位所致。 其次是藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不扎實(shí)，判斷能力有限，審方把關(guān)不嚴(yán)所致。 為保障患者用藥的安全， 減少藥用資源的浪費(fèi)， 杜絕藥源性疾病的發(fā)生，建議該院管理職能部門(mén)進(jìn)一步加大臨床醫(yī)師（執(zhí)業(yè)藥師）的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)力度，深入開(kāi)展臨床藥學(xué)的藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)工作。 藥房調(diào)劑窗口應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)知識(shí)過(guò)硬的藥師審方， 嚴(yán)把處方的質(zhì)量關(guān)，及時(shí)糾正不合理用藥現(xiàn)象。 對(duì)調(diào)查中出現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真總結(jié)，采取積極的預(yù)防措施和切實(shí)有效的解決辦法， 提高該院的臨床用藥水平，保證廣大患者的用藥安全、有效、合理。

[1] 張明雄,黃健,邱曉莉,等.該院486 例住院患者抗感染藥物使用分析[J].中國(guó)藥師,2004 ,7(5):367.

[2] 吳毅丹，陳君遠(yuǎn).本院2009年第一季度門(mén)診不合理處方調(diào)查分析[J].今日藥學(xué)，2009，19（10）：48-49.

[3] 黃明姬.門(mén)診處方不合理用藥分析[J].中國(guó)西部科技，2009，8（35）：50-52.

[4] 沈剛.新編實(shí)用兒科藥物手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2005: 305.

[5] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].15 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:52.

[6] 趙航.中西藥合用注意事項(xiàng)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10（12）：9.

[7] 王劍，何利華.中西藥配伍中的禁忌[J].中醫(yī)中藥，2009,3（16）：28.