王 方 吳 強(qiáng)

河南省安陽市人民醫(yī)院骨科，河南安陽 455000

目前，隨著胸腰椎手術(shù)開展的增多，術(shù)后切口感染成為胸腰椎手術(shù)最為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率通常在0.7%～11.9%[1],處理不當(dāng)往往形成竇道、長(zhǎng)期不愈合，嚴(yán)重者可引起化膿性蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至危及患者生命?；仡櫡治?007年1月—2012年8月該院行胸腰椎后路外科手術(shù)的278例患者，其中發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位感染19例，探討其發(fā)生的相關(guān)因素及其防治措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院實(shí)行胸腰椎后路外科手術(shù)且隨訪超過12個(gè)月的278例患者進(jìn)行回顧性研究，其中男105例，女173例，年齡34～76歲，平均51.7歲，隨訪4～36個(gè)月，平均11.2個(gè)月。手術(shù)方式：胸椎管狹窄癥15例，行后路椎管減壓內(nèi)固定術(shù)；腰椎椎管狹窄癥154例，行后路椎管減壓髓核摘除椎間融化內(nèi)固定術(shù)；腰椎間盤突出癥109例，行后路髓核摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)部位感染的診斷和處理措施

19例患者于術(shù)后40 d 內(nèi)出現(xiàn)傷口處疼痛、紅腫、滲出，并逐漸出現(xiàn)傷口裂開形成竇道，查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，血沉增快，C 蛋白反應(yīng)呈陽性。所有患者均行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，6例為金黃色葡萄球菌，5例為大腸桿菌，1例為陰溝腸桿菌，2例為表皮葡萄球菌，5例培養(yǎng)陰性。所有19例感染的患者均行局部擴(kuò)創(chuàng)開放換藥引流，并且根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療，其中3例行二次清創(chuàng)灌洗引流術(shù)，1例行內(nèi)固定物取出清創(chuàng)灌注引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪4～36個(gè)月，觀察非感染組（A組）和感染組（B組）的年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、引流量、手術(shù)節(jié)段數(shù)量、術(shù)前晨起空腹血糖、脂肪厚度。其中脂肪厚度是通過術(shù)前MRI 測(cè)量L4水平、正中矢狀位圖像進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

胸椎管狹窄癥后路椎管減壓內(nèi)固定15例中發(fā)生感染1例(1／15，6.7%)；腰椎椎管狹窄癥后路椎管減壓髓核摘除椎間融化內(nèi)固定154例中發(fā)生感染7例(7／154，4.5%)；腰椎間盤突出癥后路髓核摘除椎間融合內(nèi)固定109例發(fā)生感染11例(11／109，10.1%)；胸腰椎手術(shù)部位感染總發(fā)生率為6.8%(19／278)。經(jīng)過治療，所有患者臨床癥狀均顯著緩解，全部19例患者均治愈出院，未發(fā)生嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。

在兩組患者中,B組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和術(shù)前血糖明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),B組的手術(shù)節(jié)段數(shù)量及皮下脂肪厚度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組年齡和引流量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)部位感染的相關(guān)因素比較（±s）

表1 兩組手術(shù)部位感染的相關(guān)因素比較（±s）

組別A組B組P年齡(歲)51.6±13.2 53.4±15.4 0.571 1手術(shù)時(shí)間(h)2.8±1.1 3.5±1.2 0.008 2手術(shù)出血量(mL)引流量(mL)手術(shù)節(jié)段(個(gè))487±53.7 521±37.6 0.007 2 336±53.8 352±42.5 0.206 3 1.7±0.5 2.0±0.4 0.011 2術(shù)前血糖(mmoL)6.3±1.2 7.1±1.5 0.006 3脂肪厚度(mm)23.2±4.2 25.2±4.5 0.047 1

3 討論

3.1 胸腰椎后路手術(shù)部位感染的相關(guān)因素

胸腰椎后路手術(shù)部位感染的發(fā)生與3種因素有關(guān)：①患者的體質(zhì)；②外科手術(shù)因素；③微生物因素?；颊唧w質(zhì)因素包括吸煙、年齡、糖尿病、肥胖、酗酒、營(yíng)養(yǎng)狀況差[2]。微生物因素主要與細(xì)菌生成含多糖-蛋白復(fù)合物的膜有關(guān)，該生物膜具有粘附性能使細(xì)菌附著于植入人體內(nèi)的金屬表面難以被吞噬，同時(shí)該膜也阻礙抗生素穿過，造成深部感染。手術(shù)因素包括置入內(nèi)固定器械、術(shù)中失血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口內(nèi)血腫形成、翻修手術(shù)以及多節(jié)段手術(shù)[3]，Maragakis 等[4]分析認(rèn)為有器械置入的手術(shù)術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)是無器械置入手術(shù)的2.8倍。

該研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間(P=0.008 2)、手術(shù)出血量(P=0.007 2)和術(shù)前血糖(P=0.006 3)與胸腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染明顯相關(guān)，手術(shù)節(jié)段數(shù)量(P=0.011 2)及皮下脂肪厚度(P=0.047 1)亦是發(fā)生術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，而年齡(P=0.571 1)和引流量(P=0.206 3)兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異。該研究中胸腰椎后路手術(shù)部位感染率為6.8%，感染率高的原因是淺表感染也計(jì)算在內(nèi)。本研究的不足之處在于收集的樣本含量較小，感染組與未感染組患者數(shù)量相差較大，可能增大統(tǒng)計(jì)誤差。

3.2 胸腰椎后路手術(shù)部位感染的預(yù)防

預(yù)防措施包括預(yù)防性使用抗生素、遵守?zé)o菌技術(shù)和減少組織損傷。脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染中，病原菌以革蘭氏陽性菌為主，其次是革蘭氏陰性菌和厭氧菌，術(shù)前應(yīng)用抗生素以頭孢一代為首選，切口縫合前輔以局部用藥，能有效降低脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染率。Sweet 等[5]研究表明，在靜滴頭孢菌素基礎(chǔ)上，于切口縫合前切口處應(yīng)用萬古霉素粉劑可降低脊柱融合內(nèi)固定術(shù)的切口感染率。筆者認(rèn)為切口處應(yīng)用萬古霉素粉劑對(duì)于高感染風(fēng)險(xiǎn)的患者比較適合，當(dāng)然在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)該重視無菌操作技術(shù)，比如術(shù)者佩戴雙手套，手套破裂時(shí)及時(shí)更換手套，換藥時(shí)手部消毒避免交叉感染等。

在脊柱外科手術(shù)中，軟組織過度牽開或牽開時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致局部缺血、增加組織壞死，這在肥胖患者中更為明顯,因?yàn)槠は轮竞裥枰蟮臓恳M(jìn)行術(shù)野顯露,同時(shí),手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度也相應(yīng)增加,結(jié)果,肥胖患者組織壞死風(fēng)險(xiǎn)加大?？p合切口后，較厚的皮下組織會(huì)形成死腔，死腔內(nèi)積液會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)已證明在此層內(nèi)放置引流會(huì)降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

早期發(fā)現(xiàn)感染早期治療對(duì)于脊柱內(nèi)固定手術(shù)非常重要，脊柱術(shù)后CRP、ESR、WBC 術(shù)后測(cè)量值升高超過預(yù)期、持續(xù)升高或下降后再次升高、下降過慢或者在高位波動(dòng)等，都提示可能存在感染[7]。

3.3 胸腰椎后路手術(shù)部位感染的治療

目前脊柱術(shù)后深部感染的治療方法主要為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括應(yīng)用足量敏感的抗生素，臥床制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等；手術(shù)治療包括外科清創(chuàng)、留置沖洗管及引流管持續(xù)沖洗傷口、術(shù)后繼續(xù)全身應(yīng)用敏感抗生素、感染控制后二期縫合等。對(duì)于嚴(yán)重的感染，重復(fù)清創(chuàng)、延遲關(guān)閉和整形外科醫(yī)生的參與可能是必要的。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一項(xiàng)已經(jīng)成熟的技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：使用VSD 負(fù)壓吸引材料能暫時(shí)的封閉創(chuàng)面，而傷口持續(xù)的負(fù)壓吸引能移除傷口里的分泌物，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。孫明舉等[8]將VSD 應(yīng)用于12例脊柱手術(shù)后的早期深部感染患者的治療，經(jīng)過隨訪，均未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)的情況，取得了較好的療效。

對(duì)于是否取出內(nèi)固定的問題，考慮到取出后可能導(dǎo)致骨折椎體高度的丟失、假關(guān)節(jié)形成、脊柱不穩(wěn)甚至截癱，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，所以建議先保留內(nèi)固定，盡早擴(kuò)創(chuàng)引流并應(yīng)用敏感抗生素，這不僅為骨折的融合爭(zhēng)取了時(shí)間，同時(shí)也節(jié)省病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，手術(shù)節(jié)段多、時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、術(shù)前血糖高、皮下脂肪厚的患者傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)前評(píng)估感染的風(fēng)險(xiǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，有利于脊柱手術(shù)感染的早期預(yù)防，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的感染，盡早擴(kuò)創(chuàng)引流并應(yīng)用敏感抗生素可以有效控制感染，利于傷口的早期愈合。

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