冼燕珊 李綺慈 曾添輝

佛山市第一人民醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000

建立人工氣道是治療呼吸衰竭最重要的手段。但建立人工氣道后，呼吸道正常功能受到破壞，吸入的氣體失去濕化、溫化功能，使氣道黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸道梗阻而危及生命。在國(guó)外，臨床工作者對(duì)人工氣道的濕化做了大量的研究后，發(fā)現(xiàn)濕熱交換器能模擬鼻功能，對(duì)吸入氣體有效的加溫和過(guò)濾，在降低肺部感染并發(fā)癥方面具有滿意的臨床效果。為探討濕熱交換器在非機(jī)械通氣人工氣道患者中的應(yīng)用及臨床效果，2012年7—2013年6月，該研究對(duì)70例非機(jī)械通氣人工氣道患者選用濕熱交換器進(jìn)行氣道濕化，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取已脫離呼吸機(jī)但尚未拔除導(dǎo)管的患者70例為研究對(duì)象。觀察組35例，其中男22例，女13例，年齡21～78歲，平均（57.5±10.20）歲；對(duì)照組35例，男20例，女15例，年齡18～75歲，平均（56.3±11.14）歲。

1.2 方法

對(duì)照組：傳統(tǒng)的人工氣道患者吸氧是氧氣管直接置入人工氣道口，調(diào)節(jié)氧流量為2～5 L/min，氣道口覆蓋濕鹽水紗布，每2 h用1次性注射器抽取濕化液3～5 mL，脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)以達(dá)到稀釋痰液，濕化氣道的作用。

觀察組：采用濕熱交換器連接于人工氣道口，側(cè)孔與氧管相連調(diào)節(jié)氧流量為2～5 L/min，濕熱交換器每2 d 更換，痰液污染隨時(shí)更換。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者談也粘稠度、痰痂形成、氣道出血及導(dǎo)管堵管情況。①痰液黏稠度評(píng)價(jià)。Ⅰ度（稀痰）：痰液如米湯樣或白色泡沫樣，能輕易咯出，吸痰后玻璃管接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，需用力才能咯出，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色并伴有血痂，不易咯出，吸痰時(shí)吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液且不易用水沖凈。②痰痂形成及導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)。痰痂形成：導(dǎo)管壁有痰痂堵塞，但12號(hào)吸痰管能通過(guò)；痰痂堵管：痰痂堵塞導(dǎo)管，12號(hào)吸痰管無(wú)法通過(guò)需要更換導(dǎo)管。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者氣道痰液粘稠度評(píng)價(jià)、痰痂形成、氣道出血及導(dǎo)管堵管發(fā)生情況詳見表1、表2。

表1 兩組患者氣道痰液黏稠度評(píng)價(jià)[n（%）]

表2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

該結(jié)果顯示，采用濕熱交換器進(jìn)行氣道濕化的觀察組患者，其濕化有效率高占82.86%，與對(duì)照組的濕化有效率14.28%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰痂形成及氣道出血發(fā)生率均較對(duì)照組低，治療效果優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 濕熱交換器應(yīng)用原理

最佳的濕度能改善氣道粘液的質(zhì)量，鼻腔可將吸入氣體加溫到30～34 ℃，相對(duì)濕度達(dá)到80%～90%。但人工氣道建立后，失去了上呼吸道對(duì)氣體加溫、加濕的功能，為保證最佳的粘液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，避免分泌物變干，臨床醫(yī)護(hù)人員不得不使用霧化或濕化液滴入，以達(dá)到氣道濕化目的，但間歇?dú)獾纼?nèi)霧化或滴入藥物并無(wú)加溫功能，易攜帶病毒微生物，并不是理想的濕化方法。一次性濕熱交換器是模擬人體解剖制造的替代性裝置，具有加溫濕化作用，可收集和利用呼出氣中的熱量和水分，以溫化和濕化吸入氣，從而維持了呼吸道黏膜-纖維系統(tǒng)正常的生理功能，保持呼吸道內(nèi)恒溫和濕度，目前以其高效加溫濕化作用，在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用于建立人工氣道的患者。

3.2 兩組濕化效果比較

本研究中，對(duì)照組的間斷氣道濕化只能暫時(shí)濕化氣管，不能彌散到小氣道，不能滿足人工氣道患者持續(xù)氣道濕化的需求；而每次氣道滴入量過(guò)少，可使氣道濕化不足、痰液干燥、易引起痰痂，而滴入量過(guò)多，使氣道濕化過(guò)度、易引起肺水腫；對(duì)照組的濕化有效率僅占14.28%，濕化效果遠(yuǎn)不如觀察組，而且8例患者由于痰痂形成造成堵管，需要進(jìn)行緊急處理。當(dāng)濕化不滿意時(shí)，通過(guò)調(diào)整滴入濕化液的量及次數(shù)保證濕化效果，但滴入的速度很難控制，其中6例患者皆因滴入速度過(guò)快，引起病人刺激性咳嗽和嗆咳，破壞氣道粘膜屏障導(dǎo)致出血；而雙層鹽水濕紗塊無(wú)法提供最佳的溫度，且需要護(hù)士反復(fù)添加濕化液，以達(dá)到濕化效果，增加護(hù)士的繁瑣操作，同時(shí)，隨著濕化液滴入攜帶入的病原微生物有增加肺部感染的機(jī)會(huì)。濕熱交換器可使氣道內(nèi)溫度基本保持在29～32 ℃，相對(duì)濕度保持在80%～90%的較高范圍。通過(guò)對(duì)比，觀察組應(yīng)用濕熱交換器后，補(bǔ)留了氣道的機(jī)體熱和水分的喪失，溫、濕化效果得到了保證，維持了呼吸道黏液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，有助于氣道分泌物的排出；另外，痰液稀釋效果好，不易形成痰痂，減少痰痂堵管現(xiàn)象，無(wú)一例出現(xiàn)氣道出血現(xiàn)象，僅2例有濕化過(guò)度，考慮與患者液體過(guò)多有關(guān)；同時(shí)，濕熱交換器還能截留下周偉空氣中的細(xì)菌和病毒進(jìn)入氣道，避免了院內(nèi)交叉感染。本結(jié)果顯示，采用濕熱交換器進(jìn)行氣道濕化的觀察組患者，其痰液粘稠、痰痂形成及氣道出血發(fā)生率均較對(duì)照組低，治療效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 應(yīng)用濕熱交換器的注意事項(xiàng)

濕熱交換器不能額外提供熱量和水分，如果患者已有缺水情況，那呼吸道更處于失水狀態(tài)。因此，對(duì)于脫水、低溫或肺疾患引起的分泌物潴留患者應(yīng)避免應(yīng)用。若濕熱交換器芯內(nèi)存在大量的分泌物能顯著增加患者呼吸做功，因此濕熱交換器被污染后應(yīng)及時(shí)更換，不重復(fù)使用。濕熱交換器的更換時(shí)間目前國(guó)內(nèi)使用的廠家不一，推薦更換時(shí)間不一，使用時(shí)間不一定限定在24 h（如有污染隨時(shí)更換），可以延長(zhǎng)至48～72 h，在濕熱交換器延長(zhǎng)使用期間，需要加強(qiáng)呼吸道管理和監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)呼吸節(jié)律、頻率、心率、注意缺氧和窒息表現(xiàn)。

充分氣道濕化是保持呼吸道通暢和防止肺部感染的關(guān)鍵。濕熱交換器保溫、保濕效果好，細(xì)菌過(guò)濾率高，可確保粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)處于最佳工作狀態(tài)，減少痰痂形成、降低并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)，其操作簡(jiǎn)便、安全，能減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，值得在臨床上推廣使用。

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