楊十俊

如東人民醫(yī)院急診外科，江蘇如東 226400

跟骨骨折是比較常見(jiàn)的一種骨折癥狀，跟骨骨折在所有骨折癥狀中的發(fā)生率大致為3%，在發(fā)生跟骨骨折時(shí)，大部分情況屬于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。跟骨位于人體腳踝位置，對(duì)人體關(guān)節(jié)具有直接支撐作用，會(huì)承受較大的人體重量壓迫負(fù)擔(dān)。在對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行治療的過(guò)程中，需要將跟骨的恢復(fù)形態(tài)與下關(guān)節(jié)解剖位置的恢復(fù)狀況進(jìn)行緊密聯(lián)系[2]。傳統(tǒng)的跟骨骨折采用保守治療方式，很難使骨折區(qū)域復(fù)位成功，即使骨折區(qū)域復(fù)位成功，也很容易發(fā)生骨折區(qū)域的移位，并且可能導(dǎo)致骨畸形并發(fā)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，從而使得骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折位置發(fā)生疼痛，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致腳踝關(guān)節(jié)內(nèi)喪失活動(dòng)和支撐能力。這也正是跟骨骨折情況下進(jìn)行治療成功率較低的主要因素。為探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用克氏針固定并植骨術(shù)的臨床治療效果，該院在2011年7月—2012年4月間與開(kāi)始引進(jìn)切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行治療，并對(duì)患者在術(shù)后的治療情況進(jìn)行臨床觀察，對(duì)治療效果與目的進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院收治的71例跟關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療，并且采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)對(duì)患者骨折進(jìn)行治療，其中男44例，女27例，對(duì)觀者跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況進(jìn)行診斷分析，其中按照Paley 骨折類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，B1型骨折患者22例，B2型骨折患者9例，C1型骨折患者17例，C2型骨折患者19例，D型骨折患者4例，以上患者的骨折狀況均表現(xiàn)為閉合性骨折[3]。

1.2 方法

對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)手術(shù)設(shè)備以及患者病歷檔案進(jìn)行準(zhǔn)備，研究患者的手術(shù)方法，其中包括：對(duì)患者跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折位置進(jìn)行X 光片和CT 圖像采集，對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折患處受損情況進(jìn)行分析。醫(yī)護(hù)人員需要將患者患處（腳踝）抬高至高過(guò)心臟的水平位置，先用冰袋對(duì)患處進(jìn)行冷敷止痛，再使用冰消散對(duì)患處進(jìn)行外敷鎮(zhèn)痛，可以配合使用一些活血化瘀的止痛性藥物，并對(duì)患者接受手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估[4]。手術(shù)方法：首先對(duì)患者足背外側(cè)位置進(jìn)行切口，切口呈“L”形，并且以距骨前端外側(cè)邊緣位置作為手術(shù)切口的遠(yuǎn)端，通過(guò)跗骨竇，切口長(zhǎng)度至外踝下方2.5 cm處，并且可以向外踝后上方位置繼續(xù)延長(zhǎng)，切口最長(zhǎng)延伸至外踝上方1 cm 處，切口平均長(zhǎng)度為（8±3）cm。在進(jìn)行手術(shù)切口時(shí)，全程使用手術(shù)刀進(jìn)行，嚴(yán)禁使用電刀，對(duì)皮膚層進(jìn)行逐層切開(kāi)，剖開(kāi)皮下組織，并且直接到達(dá)骨膜位置，將骨膜向切口量變緩緩剝離，并且牽引撐開(kāi)，形成厚皮瓣，皮膚下方位置可以清楚暴露出下關(guān)節(jié)。

在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)距下關(guān)節(jié)位置進(jìn)行優(yōu)先復(fù)位，距下關(guān)節(jié)復(fù)位采用骨膜剝離器直接插入骨折端內(nèi)部，并且對(duì)骨折處的塌陷面進(jìn)行抬升，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)原有的解剖關(guān)系，之后可以使用兩枚克氏針對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨骨質(zhì)進(jìn)行穿刺，并且對(duì)關(guān)節(jié)患處進(jìn)行固定和復(fù)位。以載距突作為固定中心，將距骨下關(guān)節(jié)面作為模板，對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位，并且對(duì)B hle角以及Gissane角進(jìn)行校正[5]，對(duì)跟骨高度進(jìn)行原有尺寸的恢復(fù)，并且與距骨下關(guān)節(jié)面保持接剖面關(guān)系。之后對(duì)跟骨體進(jìn)行內(nèi)翻或者外翻，對(duì)跟骨發(fā)生位移的區(qū)域進(jìn)行固定，采用3枚克氏針對(duì)跟骨位移處進(jìn)行穿刺固定，克氏針采用交叉穿刺的方法，之后對(duì)跟骨前端位置與跟骨骨舌位置進(jìn)行克氏針鞏固。在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，需要采用C 臂機(jī)進(jìn)行透視分析，在跟骨復(fù)位成功后，可以采用人工填充的方法對(duì)跟骨體空腔進(jìn)行充填。最后對(duì)跟骨外側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位固定，通常使用兩根克氏針對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行交叉固定。在進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)的過(guò)程中，克氏針的數(shù)量根據(jù)患者骨折受損情況在數(shù)量上進(jìn)行靈活選擇，所有手術(shù)后需要對(duì)克氏針尾端預(yù)留在皮外并彎折。術(shù)后關(guān)閉切口，并且接入2～3 根引流條，術(shù)后石膏托90°外固定。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行術(shù)后觀察的主要指標(biāo)為Maryland 足部評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分等級(jí)按照優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)；B hle角以及Gissane角測(cè)量情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)入院接受治療的71例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪觀察，患者在接受治療之后切口位置以及附近皮膚無(wú)感染和壞死情況，患者在術(shù)后3～5個(gè)月完全愈合，患處愈合率達(dá)到100%，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后Maryland 足部評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

表1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療評(píng)價(jià)

2.2 Bhle角以及Gissane角評(píng)定

表2 Bhle角以及Gissane角測(cè)量情況

3 討論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是比較常見(jiàn)的骨折情況，患者通常由于運(yùn)動(dòng)或者受到外力樁基導(dǎo)致跟骨骨折的狀況非常多。隨著當(dāng)前骨科醫(yī)療手術(shù)技術(shù)的不斷提升，骨科治療跟關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已經(jīng)從傳統(tǒng)的保守治療到手術(shù)治療的新方向。當(dāng)前階段對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療主要采用閉合撬拔復(fù)位法與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定法兩種基本模式。該院新引進(jìn)的切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)與常規(guī)治療方法相比，具有更好的治療效果。

切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)采用“L”形切口，對(duì)骨膜進(jìn)行剝離，并且使皮膚與皮下組織形成全厚皮瓣[6]，利用克氏針固定的方法對(duì)骨折患處進(jìn)行撬拔復(fù)位，并且采用多枚克氏針采用交叉固定的形式對(duì)骨折患處進(jìn)行固定復(fù)位，并且對(duì)復(fù)位后的關(guān)節(jié)面形成一定的支撐作用，用于輔助關(guān)節(jié)增強(qiáng)抗壓性，防止冠軍誒骨折位置在產(chǎn)生過(guò)度壓強(qiáng)的情況下產(chǎn)生關(guān)節(jié)移位情況。通過(guò)對(duì)入院治療的71例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定并植骨術(shù)具有較好的療效，完全避免骨折患處出現(xiàn)二次移位的發(fā)生。

[1]芮立寧,劉延輝,何建新,等.撬撥聯(lián)合撐開(kāi)復(fù)位植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(1)：82-84.

[2]關(guān)勇.閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折46例[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(9)：1458-1459.

[3]吳永光,李軍,胡弦,等.切開(kāi)復(fù)位克氏針固定治療跟骨sandersⅡ、Ⅲ型骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(6)：552.

[4]李永成,劉道生,王宇,等.跟骨骨折術(shù)中克氏針持續(xù)與動(dòng)態(tài)牽開(kāi)切口并發(fā)癥發(fā)生率比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(12)：1155.

[5]張曉光,李金亮.微創(chuàng)撬撥復(fù)位多枚克氏針聯(lián)合空心釘固定治療跟骨骨折的臨床觀察[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34(11)：1013-1014.

[6]王大鵬.撬撥復(fù)位克氏針固定加外用中藥治療跟骨骨折[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4(15)：42.