丁 毅

安徽省池州市貴池區(qū)殷匯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，安徽池州 247100

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，其發(fā)病率高，預(yù)后差，也是最主要的死亡原因。該研究旨在探討倍他樂(lè)克對(duì)慢性心力衰竭療效的影響，以2010年1月—2012年10月期間的60例慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院住院的慢性心力衰竭患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。其中男39例，女21例，平均年齡(60.5±7.2)歲。心功能按NYHA 分級(jí)，Ⅱ級(jí)的28例，Ⅲ級(jí)的30例，Ⅳ級(jí)的2例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、心功能分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。符合下述情況之一者不入選:①支氣管痙攣性疾病。②心率＜50次/分。③二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 治療方法

所以患者均接受抗心力衰竭常規(guī)治療，給予強(qiáng)心、利尿、ACEI、血管擴(kuò)張劑，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克，初始劑量6.25～12.5 mg，1～2次/d 口服，如能耐受，5～7 d后逐漸加量。每次遞增6.25～12.5 mg 至最大耐受量或目標(biāo)劑量100 mg/d，2次/d 口服，治療3個(gè)月。

1.3 治療指標(biāo)

分別治療服用倍他樂(lè)克前及服用3個(gè)月后心功能、心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)的變化。

1.4 療效判定

顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)；無(wú)效：心臟功能無(wú)變化或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用t 和計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

結(jié)果顯示治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組的療效(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后HR、Bp、LVEF 變化比較

結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HR、Bp、LVEF 變化情況的比較

3 討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相近，近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長(zhǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥[1]。隨著分子細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)于心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究逐步深入,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心衰的基本機(jī)制是心肌重塑，神經(jīng)－體液系統(tǒng)的過(guò)度激活在其中參與了重要作用。慢性心衰的治療已從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略。從短期的糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解臨床癥狀，到長(zhǎng)期的改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而改善病人的生活質(zhì)量，降低心衰患者的死亡率和住院率。而β-受體阻滯劑通過(guò)正是阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS 激活,從而延緩和逆轉(zhuǎn)心室功能不全和心衰的進(jìn)展,減少心肌壞死并改善心肌重塑,從而達(dá)到治療的目的。這是慢性心力衰竭治療模式的一個(gè)重大改變。具有里程碑意義的三項(xiàng)研究CIBIS-2、MERIT-H 和COPERNICUS 研究也證實(shí)了β-阻斷劑長(zhǎng)期治療對(duì)各種程度心力衰竭患者能夠明顯降低死亡率。其治療心衰的機(jī)制主要包括以下幾種：①上調(diào)β 受體信號(hào)傳導(dǎo)通路；②延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)；③改善心肌細(xì)胞收縮、舒張功能；④抗心律失常作用；⑤抗心肌缺血作用[2]。此外，β阻滯劑還有抑制心肌細(xì)胞凋亡，血小板聚集，減少對(duì)粥樣硬化斑塊的機(jī)械應(yīng)激，防止斑塊破裂等作用，某些β 阻滯劑如卡維地洛還有顯著的抗氧化和抗平滑肌細(xì)胞增殖作用。

循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)已證明：在應(yīng)用ACEI 和利尿劑的基礎(chǔ)上，加用β 阻滯劑能顯著改善慢性心力衰竭患者臨床狀況和左心室功能，降低住院率，進(jìn)一步降低死亡率及猝死率。目前，我國(guó)的慢性心力衰竭診治水平還不高，特別在基層醫(yī)院，由于醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備有限，各種心衰指南推廣相對(duì)滯后等情況，更是如此。另外，β 阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，在治療初期時(shí)可對(duì)心功能產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致LVEF 降低，加重患者臨床癥狀，因而在慢性心力衰竭患者的使用上存在著顧慮，使用過(guò)程還存在著應(yīng)該用而未用，使用率低下，劑量不足，以及用法和應(yīng)用時(shí)機(jī)不正確等問(wèn)題。通過(guò)上述治療，我們的體會(huì)是：凡確診為慢性心力衰竭的患者，排除禁忌癥后，在患者病情穩(wěn)定時(shí)，即不需靜脈使用正性肌力和無(wú)明顯液體潴留時(shí)，就應(yīng)該使用β 阻滯劑。劑量應(yīng)個(gè)體化，從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，以控制清晨靜息心率在55-60次/min 即為目標(biāo)劑量或耐受量。住院期間患者在病情平穩(wěn)，心功能穩(wěn)定的情況下，可適當(dāng)加快β 阻滯劑的藥物劑量調(diào)整，以盡快達(dá)到最佳劑量?jī)?yōu)化。如果出現(xiàn)液體潴留或低血壓時(shí)，應(yīng)增加利尿劑或減少血管擴(kuò)張劑的劑量使用，當(dāng)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/min)并伴有癥狀時(shí)應(yīng)減少β 阻滯劑的劑量，必要時(shí)停藥。同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀及體征以及血液生化檢查。本研究結(jié)果顯示，治療組在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克后，治療組心功能改善情況、總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療前后的心率、血壓、LVEF 變化治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。本組病例治療組僅1例在倍他樂(lè)克用至25 mg/d時(shí)，出現(xiàn)乏力、頭暈、心率減慢(HR 45～50次/min)、低血壓(80～84/51～53 mmHg)表現(xiàn)，予減量至12.5 mg/d時(shí)，心率有所增快(HR 58～68次/min)、血壓恢復(fù)正常，不影響繼續(xù)用藥。研究表明，β 受體阻滯劑治療慢性心力衰竭只要掌握好適應(yīng)證，確定合適的藥物劑量，從小劑量開(kāi)始，并注重劑量的個(gè)體化，臨床應(yīng)用療效顯著，可明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能和臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076.

[2]華琦，李靜.β-受體阻滯劑在心力衰竭治療中的作用[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,30(3):205.