張 旭，趙 翌

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116011)

臨床醫(yī)學(xué)

老年朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥3例診治分析

張 旭1，趙 翌2

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116011)

目的探討老年朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的臨床特征及治療方法。方法收集3例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的老年朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的臨床資料。本文3例老年患者均以淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官侵犯為主，無皮疹，1例低熱。1例行化療，1例行放化療，1例行放療；觀察他們的臨床特征，并根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)治療療效、CTCAE v3.0進(jìn)行安全性評估、觀察總體生存期。結(jié)果行放/化療后患者的腫塊縮小，生存期延長，最長26個(gè)月。主要副作用為放化療后骨髓抑制。結(jié)論老年朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的患者，以淋巴結(jié)及內(nèi)臟器官侵犯為主，放/化療是一種較好的治療選擇。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；臨床特征；治療

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一種傾向于腫瘤性病變的疾病，容易累及皮膚、內(nèi)臟、骨等組織導(dǎo)致死亡。本文研究3例老年男性廣泛性LCH，無皮疹癥狀，以淋巴結(jié)及內(nèi)臟受侵為主，出現(xiàn)相應(yīng)部位的壓迫癥狀；患者經(jīng)化療及放療后腫塊均縮小，療效顯著；但后期均出現(xiàn)骨髓浸潤、衰竭死亡。具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：患者男，68歲。于2007年初無意間發(fā)現(xiàn)左頸根部約拇指大小腫物，無疼痛。1年半后左頸根部鎖骨上后可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，部分融合，表面光滑，界清，無壓痛，最大約4 cm×3 cm。于2008年9月16日行左側(cè)頸根部腫物切除術(shù)。術(shù)后病理示：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴濾泡無明顯轉(zhuǎn)化，淋巴竇內(nèi)可見大量細(xì)胞增生，細(xì)胞體積偏大，核多形，部分有核溝，胞漿淡染無明顯嗜酸性細(xì)胞浸潤，可見小灶狀壞死。免疫組化結(jié)果:S-100(++)，CD20(濾泡+)，CD68(+)，Ki-67(個(gè)別+)，AE1/AE3(-)，CD35-，CDla(+)。病理診斷：朗格漢斯(Largerhans)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(不歸入嗜酸性肉芽腫)。2009年10月出現(xiàn)胸悶氣短。查體：雙頸部可觸及多個(gè)腫塊，質(zhì)硬，融合成團(tuán)，最大約11 cm×6 cm×4 cm；左腋下延續(xù)至左側(cè)腹壁僵硬，突出于體表腫塊；雙肺呼吸音減弱；腹部移動(dòng)性濁音陽性。行肺、腹CT檢查示：雙胸腔及腹腔大量積液；心包積液；左鎖骨區(qū)、縱膈及左腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)；左鎖骨上延續(xù)至左側(cè)腹壁較大軟組織影。予COP方案化療6周期，其體表面積為1.7 m2。方案為：環(huán)磷酰胺(CTX)750 mg/m2，d1；長春新堿(VCR)1.4 mg/m2，d1；潑尼松(PDN)100 mg，d1～5；21 d為1周期。并且予胸腔穿刺引流術(shù)，引出乳糜狀黃色液體，約700 mL?；?周期后復(fù)查CT：雙胸腔及腹腔大量積液、心包積液消失達(dá)CR(完全緩解)；左鎖骨區(qū)、縱膈及左腋下腫大淋巴結(jié)及左鎖骨上延續(xù)至左側(cè)腹壁軟組織影縮小，未達(dá)PR(部分緩解)。本患者經(jīng)過6周期COP化療后總體療效為PR。末次化療結(jié)束時(shí)間為2010年4月23日。化療結(jié)束后出現(xiàn)IV度骨髓抑制，給予G-CSF升白及輸血治療后恢復(fù)。疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為4.5個(gè)月。2010年4月28日左頸部、腋下及腹壁腫塊增大，考慮局部復(fù)發(fā)；行骨穿，可見淋巴細(xì)胞系占47%，以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見似原始淋巴細(xì)胞，考慮為骨髓浸潤。給予ECHOP方案化療：VP-16 100 mg，d1～3；CTX 750 mg/m2，d1；E-ADM 50 mg/m2，d1；VCR 1.4 mg/m2，d1；PDN 100 mg，d1～5。應(yīng)用1周期，出現(xiàn)三系IV度骨髓抑制，升白及輸注成分血治療。總生存期23個(gè)月。化療前后縱膈CT見圖1、2。

圖1 化療前左側(cè)胸壁腫塊及雙胸腔積液，縱膈淋巴結(jié)腫大(A、B為不同層面)

圖2 化療2周期后雙胸腔積液消失(A、B為不同層面)

病例2：患者男，66歲。以“發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁彌漫性腫物2年，增大1個(gè)月”于2008年3月就診于北京301醫(yī)院?；颊邿o皮疹，無發(fā)熱，無腹瀉。查體：右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，右胸壁延至右腋下可觸及成片突出于體表的棉墊樣、質(zhì)韌的較大腫塊；右肺呼吸音減弱；脾可觸及腫大。肺CT示：右胸腔積液；右胸壁至右腋下融合性較大腫塊，密度均勻；腹部CT：脾大。右鎖骨上淋巴結(jié)取病理提示：Largerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；免疫組化：S-100(+)，CD20(-)，Ki-67 25%， CD35(-)，CDla(+)。給予COP方案化療4周期，化療后療效為PR。化療后進(jìn)行放療，劑量為：200 cGy/5f。放療后于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院繼續(xù)COP方案化療2周期，出現(xiàn)IV度骨髓抑制，升白及輸注成分血治療后漸恢復(fù)。疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為7個(gè)月。后期出現(xiàn)胸悶、氣短，復(fù)查肺CT示：右肺放射性肺炎、右胸腔積液增多。行骨穿可見大量淋巴細(xì)胞，以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見似原始淋巴細(xì)胞；考慮為骨髓浸潤。后期患者體能較差，呼吸衰竭，出現(xiàn)尿崩癥，未再放化療?？偵嫫?6個(gè)月。

病例3：患者男，72歲。以“發(fā)現(xiàn)右頸部及右腋下腫物2年余，增大1個(gè)月”于2009年4月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。患者無皮疹，有發(fā)熱(最高39 ℃)，偶胸痛，無腹痛。查體：右頸部及右腋下多發(fā)腫物，最大3 cm×3 cm。肺CT示：右腋下及肺門淋巴結(jié)腫大，雙肺未見病灶。于北京腫瘤醫(yī)院右頸部淋巴結(jié)取病理提示：朗格漢斯(Largerhas)細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；免疫組化：CDla(+)，S-100(+)，CD20(-)，CD35(-)。在該院給予右頸部及右腋下腫物放療，劑量為：100 cGy/5f。放療后腫塊縮小，達(dá)PR。未化療，自服中藥。疾病無進(jìn)展生存時(shí)間為6個(gè)月。后期以“腹痛、4天未排便”再入院，再發(fā)低熱，但無皮疹。復(fù)查肺CT示：右肺放射性肺炎、右胸腔少量積液。腹部CT：腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹腔較大腫物。行骨穿提示為骨髓浸潤?？紤]朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。拒絕放化療，給予最佳支持治療。總生存期12個(gè)月。

2 討 論

朗格漢斯(Largerhans)細(xì)胞是一類未完全成熟的樹突狀細(xì)胞，可攝取和處理入侵的抗原，通過淋巴管道遷移至局部淋巴結(jié)，發(fā)育成并指狀樹突狀細(xì)胞，行使抗原提呈功能。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是一組由朗格漢斯細(xì)胞病理性增生并在多種器官中聚集所引起的罕見組織細(xì)胞/網(wǎng)狀細(xì)胞增殖性疾病。免疫組化(IHC)最特異和有效的標(biāo)記物是CD1a和S-100蛋白，CD31和CD68可起到輔助識(shí)別朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的作用[1-4]。

本組病例病理學(xué)均提示見到朗格漢斯細(xì)胞；IHC:S-100(++)，CDla(+)；故診斷朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans’cell histiocytosis，LCH)明確。LCH依照所侵器官部位和受侵器官多少將此病分6型:Ⅰ型(內(nèi)臟病變及皮膚侵犯型)；Ⅱ型(骨損害伴中度內(nèi)臟侵犯型)；Ⅲ型(骨損害伴輕度其他器官侵犯型)；Ⅳ型(單骨損害型)；Ⅴ型(單一器官型)；Ⅵ型(難分型)。本文3例均屬Ⅰ型，即：內(nèi)臟病變及皮膚侵犯型。本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬～1/200萬，主要發(fā)生在嬰兒和兒童，也見于成人甚至老人，男性患者居多。該疾病有3種病例類型：萊特勒西韋綜合征(Litterer-Siwe)、漢-薛-柯綜合征(Hand- Schuller- Christian)及骨嗜酸性肉芽腫(Essinphilic-Granulance-Bone)。Letterer-Siwe病是暴發(fā)性的全身系統(tǒng)性的LCH；Hand-Schuller-Christian為慢性廣泛性。本組3位患者病理證實(shí)不歸入嗜酸性肉芽腫。它們在細(xì)胞形態(tài)(均含有泡沫細(xì)胞)、病理變化(均為組織細(xì)胞的增生和浸潤)和臨床癥狀方面具有共同的特征，所以認(rèn)為是同一種疾病的不同表現(xiàn)。LCH起病長，病程一般數(shù)月，以感染和出血為主要死亡原因。LCH生物學(xué)特性主要為侵襲性和破壞性，呈克隆性快速增殖，容易累及皮膚、內(nèi)臟、骨等組織。本組病例均為老年、男性，以胸部、頸部、腋下淋巴結(jié)廣泛侵犯為主的LCH，呈團(tuán)塊影，生長迅速、侵襲性強(qiáng)，累及多臟器。

老年性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的治療主要采用以化療為主的綜合治療，局部可行放療[5-6]。本文1例患者因腫塊較大，部位較多，未行放療；初期化療給予COP，在化療過程中，腫塊縮減，胸腔大量積液、心包積液、腹腔積液消失；療效好；但停止化療后腫塊則再發(fā)生長，并出現(xiàn)骨髓浸潤；ECHOP化療亦有效。1例患者行化放療；總生存期較長，26個(gè)月。1例患者僅行放療。但因本組均老年患者，體質(zhì)較差，后期骨髓抑制重，而出現(xiàn)病情進(jìn)展。

本組體會(huì)老年性LCH行放/化療是一種較好的治療選擇。對化療及放療敏感，行放/化療后患者的腫塊縮小，生存期延長；主要副作用為放化療后的骨髓抑制；總體預(yù)后較差，生存期較短。目前對于頑固性LCH，有學(xué)者認(rèn)為可采取骨髓移植繼以高劑量放、化療的方法[6]。另外，鼠的CD1a單克隆抗體NA1/34可用于LCH的靶向治療[7]，但在國內(nèi)尚未上市。

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ExperienceontheclinicalfeaturesandtreatmentofelderlyLangerhanscellhistiocytosis

ZHANGXu1，ZHAOYi2

(1.DepartmentofThoracicSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027，China；2.DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011，China)

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatment of the elderly Langerhans cell histiocytosis patients.MethodsWe collected 3 elderly clinical data, which confirmed by pathology of Langerhans cell histiocytosis. The lesions mainly affected the lymph nodes and internal organs, no rash, and one case of low fever. One patient

chemotherapy, one patient received radiotherapy and chemotherapy, one patient radiotherapy. We observed their clinical features. We evaluated treatment efficacy according to the RECIST criteria, safety assessment by CTCAE v3.0, and observed the patients's overall survival.ResultsThe mass reduced after radiotherapy /chemotherapy, overall survival longer, up to 26 months; the main side effect was bone marrow suppression after radiotherapy and chemotherapy.ConclusionThe lesions mainly affected the lymph nodes and internal organs in the elderly Langerhans cell histiocytosis patients, radiotherapy/chemotherapy maybe is a better treatment option to them.

Langerhans cell histiocytosis; clinical features; treatment

10.11724/jdmu.2013.02.17

R733.1

B

1671-7295(2013)02-0163-04

張旭，趙翌. 老年朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥3例診治分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(2)：163-166.

張 旭(1971-)，男，遼寧營口人，副教授，碩士。

趙 翌，副主任醫(yī)師。E-mail: morrow0411@gmail.com

2012-10-16；

2013-01-29)