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復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 心血管中心(上海， 201102)

隨著先天性心臟病外科手術(shù)成功率不斷提高，術(shù)后神經(jīng)、精神并發(fā)癥日益受到重視。由于患兒經(jīng)歷了體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，血液的升溫和降溫過程等非生理過程，所以此類患兒不同于一般全麻病人，圍術(shù)期體溫波動(dòng)幅度大，過高和過低的體溫將導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。我們觀察了2012年4月份期間在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形糾治術(shù)病人圍術(shù)期不同部位體溫變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年6月期間心臟中心共收治先天性心臟病患兒58例，分別在全麻體外循環(huán)行心內(nèi)畸形糾治術(shù)，本研究不包括非體外循環(huán)的病人。其中男32例，女26例年齡6.41±9.2月(12天-2歲)，體重6.46±3.18 kg[(2.8～19.0) kg]。病種包括室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、完全性肺靜脈異位引流、完全性房室共道、肺動(dòng)脈吊帶、完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位、左心房內(nèi)心臟腫瘤等。大部分病人在淺低溫、中度低溫，復(fù)雜病例在深低溫(18℃～20℃)下行心內(nèi)畸形糾治術(shù)。

1.2方法麻醉誘導(dǎo)后，分別放置泰科公司生產(chǎn)的90050型號(hào)9Fr粗細(xì)的一次性使用溫度探頭，探頭連接導(dǎo)線接入監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度及肛門溫度。鼻咽溫度探頭通過鼻孔送至鼻咽部，長度為鼻翼至同側(cè)耳距離，相當(dāng)于顱骨底的篩板處。直腸肛溫探頭位置應(yīng)足夠深度，達(dá)到齒狀線以上。直腸溫度監(jiān)測前患兒要進(jìn)行灌腸，以免溫度探頭插入糞便中，使溫度得不到及時(shí)顯示。對(duì)低溫體外循環(huán)而言，我們通常在完成主動(dòng)脈和腔靜脈插管，建立全流量后開始對(duì)機(jī)體降溫。心內(nèi)操作基本完成開始復(fù)溫，主動(dòng)脈阻斷鉗開放前鼻咽溫度達(dá)到34℃～35℃，保持變溫水箱與血溫的溫差在10℃以內(nèi)，同時(shí)體外循環(huán)水箱溫度始終不超過38.5℃。當(dāng)鼻咽溫度到達(dá)36.5℃時(shí)，停止升溫，依靠變溫水毯維持病人的體溫。

1.3數(shù)據(jù)采集時(shí)點(diǎn)分別在麻醉誘導(dǎo)后(T1)、體外循環(huán)開始前(T2)、體外循環(huán)結(jié)束(T3)和手術(shù)結(jié)束入心臟監(jiān)護(hù)室前(T4)這五個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄鼻咽溫度和肛門溫度。

1.4數(shù)據(jù)分析采用PASW Statistics 18 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，所有數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，P﹤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組病人體外循環(huán)時(shí)間81.00±45.69 min(33～250) min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間40.62±22.80 min(0～106) min。

表1 病人在不同時(shí)點(diǎn)的鼻咽溫度和直腸溫度變化(℃)Tab.1 Changes of the nasal and rectal temperature of patients at different time points

*組間比較，P<0.01

# 組內(nèi)比較，P<0.01

組間比較發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后鼻咽溫度和直腸溫度相比較有顯著性差異t=-3.586,P=0.006,95%可信區(qū)間(-0.3262～-0.0738)。體外循環(huán)前鼻咽溫度和直腸溫度相比較有顯著性差異t=-27.000,P=0.000,95%可信區(qū)間(-0.4877～-0.4123)。體外循環(huán)結(jié)束鼻咽溫度和直腸溫度相比較有顯著性差異t=5.871，P=0.000,95%可信區(qū)間(0.3688～0.8321)。手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度和直腸溫度無顯著性差異，P=0.304。

組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后至體外循環(huán)開始前鼻咽溫度顯著性下降t=4.866,P=0.001, 95%可信區(qū)間(0.6886～1.6114)，直腸溫度顯著下降t=3.488,P=0.007, 95%可信區(qū)間(0.2987～1.4013)。體外循環(huán)前后鼻咽溫度無顯著變化，但是體外循環(huán)結(jié)束時(shí)直腸溫度較體外循環(huán)前顯著降低，t=2.919,P=0.017, 95%可信區(qū)間(0.1508～1.1892)。體外循環(huán)結(jié)束至手術(shù)結(jié)束鼻咽溫度顯著升高t=-5.371,P=0.000, 95%可信區(qū)間(-0.6964～-0.2836)。直腸溫度有顯著性升高t=-9.340,P=0.000, 95%可信區(qū)間(-1.5279～-0.9321)。

麻醉誘導(dǎo)后和體外循環(huán)前的鼻咽溫度和直腸溫度呈顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是0.775和0.997，P值分別是P=0.008和P=0.000。體外循環(huán)結(jié)束和手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度和直腸溫度無顯著性相關(guān)。

3 討論

3.1體外循環(huán)心臟直視手術(shù)時(shí)，患者要經(jīng)歷降溫和復(fù)溫的大幅度變化，因此對(duì)體外循環(huán)患者進(jìn)行溫度監(jiān)測非常重要。溫度測量部位取決于監(jiān)測目的。目前體外循環(huán)心臟直視手術(shù)多選用皮膚、鼻咽、食道、膀胱和直腸溫度，我們?cè)隗w外循環(huán)中監(jiān)測選用鼻咽和肛門溫度。由于鼻咽溫度探頭位置和大腦血管的Willis環(huán)相近，其溫度變化快，接近腦部溫度。但是病人入ICU蘇醒后溫度探頭的放置給病人帶來不適，所以不適合清醒病人作為常規(guī)監(jiān)測。目前在ICU內(nèi)也有通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管來測量溫度，發(fā)現(xiàn)其溫度能精確的顯示腦血流溫度。鼓膜溫度計(jì)是采用紅外線耳式放置在外耳道孔間接測定下丘腦溫度，也能精確反映腦部溫度。但是測量前需檢查耳道，耵聹過多會(huì)影響測溫準(zhǔn)確性。食道溫度探頭的位置位于食道中下1/3處，這更接近心臟及主動(dòng)脈，反映了心肌溫度。膀胱和直腸溫度代表了機(jī)體中心溫度。直腸肛溫探頭的位置應(yīng)足夠深度，達(dá)到齒狀線以上。因?yàn)榇颂幯饔慎膬?nèi)血管支配，可反映腹腔臟器溫度，如果放置在齒狀線以下，此處血流主要由髂外血管支配，溫度接近皮膚溫度。膀胱溫度與直腸溫度意義相同，它通過裝置在Foley's導(dǎo)尿管上的溫度探頭而測得，現(xiàn)在國內(nèi)外逐漸用膀胱溫度代替直腸溫度，可以避免溫度電極的污染。腋窩溫度代表了機(jī)體的表淺溫度，腋窩溫度測量安全且患兒易接受，但是受到出汗和蒸發(fā)的影響，導(dǎo)致皮膚溫度比核心溫度低。另外腋下需要制定一個(gè)密閉的人工體腔方能確保測溫結(jié)果的準(zhǔn)確性，故極度消瘦的患兒也不適用[12]。有作者[34]發(fā)現(xiàn)成人心臟外科術(shù)后皮膚溫度和患者的心排量，體循環(huán)阻力和血清乳酸水平有顯著相關(guān)性，核心-外周的溫度差可作為心排量和灌注狀況的無創(chuàng)性指標(biāo)。頸下測溫法適用于1歲以內(nèi)體型較胖的患兒，由于心臟病患兒需放置頸內(nèi)靜脈留置針，所以也不適用。

3.2本組病人從麻醉誘導(dǎo)后到體外循環(huán)開始這階段體溫顯著下降，鼻咽溫度從37.15±0.27度至體外循環(huán)開始前36.05±0.70℃，直腸溫度從37.35±0.24℃下降至36.50±0.69℃。當(dāng)圍手術(shù)期體溫<36℃稱體溫過低。由于麻醉抑制了機(jī)體對(duì)溫度變化的反應(yīng)，全麻時(shí)下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制，血管運(yùn)動(dòng)、寒戰(zhàn)及其它反射均受到抑制。同時(shí)接受手術(shù)的患兒大部分身體裸露在手術(shù)室的低溫環(huán)境中，小兒的體表面積又相對(duì)較大，經(jīng)皮膚喪失的熱量更多。手術(shù)切口皮膚消毒時(shí)應(yīng)用冷消毒液，都造成不同程度的熱量丟失。目前，手術(shù)室的溫度設(shè)定在22℃～24℃比較適宜，一方面保護(hù)患兒的體溫，另一方面避免術(shù)者因?yàn)榄h(huán)境過熱而出汗，難以集中精神進(jìn)行手術(shù)，從而影響手術(shù)質(zhì)量。新生兒和早產(chǎn)兒手術(shù)室室溫保持在27℃～29℃。文獻(xiàn)[5]報(bào)道體溫降低可延長手術(shù)病人的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間、降低肝臟代謝率及肝功能，使凝血功能下降，心肌缺血發(fā)生率增加，免疫功能降低，術(shù)后傷口感染增多。麻醉過程中機(jī)體輸入大量未經(jīng)加熱的液體是體溫降低的另一個(gè)重要原因，因此將液體加溫至37℃，可有效預(yù)防低體溫的發(fā)生。如果條件允許，除了給患兒術(shù)野以外身體覆蓋雙層大單和加熱循環(huán)水毯外，還可加蓋充氣式保溫毯，將溫度調(diào)節(jié)至36℃～40℃，避免體外循環(huán)開始前的體溫過低。

3.3體外循環(huán)中低溫技術(shù)應(yīng)用非常廣泛，體溫通過體表及中心降溫來實(shí)現(xiàn)，主要通過體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行血液中心降溫。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為32℃～35℃為淺低溫，26℃～31℃為中低溫，20℃～25℃為深低溫，小于20℃為超深低溫。對(duì)于體重小、畸形復(fù)雜的紫紺型病人可選用深低溫停循環(huán)或深低溫低流量的方法來減少回心血量和保證手術(shù)視野的清晰。本研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血液升降溫速度快，但不均勻。降溫階段鼻咽溫度降溫速度快于直腸溫度，升溫階段鼻咽溫度升溫速度也快于直腸溫度，由此可見直腸溫度在升溫和降溫階段的變化比鼻咽溫度慢。由于機(jī)體各器官的血液分布變異很大，鼻咽部血管豐富，而直腸反映的是深部臟器的溫度，同時(shí)機(jī)體血管的收縮和舒張也加劇了這種不均勻變溫。

由于機(jī)體溫度的不均勻性分布，給中心溫度的定義和測量造成了一定困難，經(jīng)典的中心溫度是指升主動(dòng)血溫，一般指食道溫度。但當(dāng)心肌灌注心肌保護(hù)液和放置冰泥時(shí)，食道溫度會(huì)低于實(shí)際溫度。我們中心升降溫主要參考鼻咽溫度，因?yàn)楸茄蕼囟确从衬X部溫度，而低溫技術(shù)是避免腦部缺血缺氧的重要方法之一，當(dāng)大腦溫度降低1℃，大腦代謝率降低7%[6]。相反，體溫僅僅上升(1～2)℃對(duì)機(jī)體也產(chǎn)生巨大打擊，可加速缺血腦神經(jīng)元的損傷和死亡[7-8]。

低溫通過以下四個(gè)途徑提供神經(jīng)保護(hù)作用

①低溫重新建立了氧供和氧耗的平衡。②低溫減少了興奮毒素(類似谷氨酸的致神經(jīng)毒性物質(zhì)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元產(chǎn)生興奮作用以及在核周體上造成損害)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這在延遲神經(jīng)元凋亡機(jī)制中起重要作用[9-10]。③低溫對(duì)保護(hù)血腦屏障功能失調(diào)和降低腦動(dòng)脈通透性方面起著關(guān)鍵作用[11-12]。④低溫能減輕損傷區(qū)域的多形核白細(xì)胞[13]。盡管目前有許多研究聚焦于研發(fā)出能提供有確切腦保護(hù)作用的藥物，但是目前體溫管理仍然值得關(guān)注。由此可見，在體外循環(huán)復(fù)溫階段和體外循環(huán)結(jié)束后密切監(jiān)測鼻咽溫度或鼓膜溫度較直腸溫度對(duì)術(shù)后神經(jīng)、精神系統(tǒng)的保護(hù)更具有重要臨床指導(dǎo)意義。Nathan[14]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)脫離體外循環(huán)時(shí)鼻咽溫度為34℃的病人在術(shù)后一周認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著低于鼻咽溫度為37℃的病人(48% vs 62%)，這種趨勢延續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。

3.4我們發(fā)現(xiàn)患兒脫離體外循環(huán)至送入心臟監(jiān)護(hù)室期間，鼻咽溫度無顯著變化，但代表深層內(nèi)臟溫度的直腸溫度繼續(xù)保持上升趨勢，從停體外循環(huán)時(shí)的35.83±0.28℃升高至37.06±0.48℃，所以在此期間要嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，防止體溫反跳，一旦發(fā)生立即頭置冰帽，降低腦組織代謝，減少氧耗，并隨時(shí)更換冰帽，保證確實(shí)有效的降溫效果。對(duì)個(gè)別肛溫低于36℃的患兒此時(shí)應(yīng)以升溫為主，包括將預(yù)熱電熱毯置于床褥下，防止運(yùn)送患兒途中體溫的下降。同時(shí)積極治療低心排綜合征，補(bǔ)足患兒血容量及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用。

本組數(shù)據(jù)顯示麻醉誘導(dǎo)后和體外循環(huán)前的鼻咽溫度和直腸溫度雖然兩者存在顯著性差異，但呈顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是0.775和0.997，這一結(jié)果與其他文獻(xiàn)類似[15]。由于體外循環(huán)對(duì)氧合器對(duì)人體血液直接進(jìn)行升降溫，造成體溫大幅度變化，鼻咽溫度接近氧合器動(dòng)脈血溫度，而直腸溫度反映深部臟器溫度，溫度變化速度慢，因此體外循環(huán)結(jié)束直至手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度和直腸溫度無顯著性相關(guān)。

由此可見，對(duì)于心內(nèi)直視手術(shù)患兒在不同時(shí)期采取不同的干預(yù)措施，主要包括預(yù)防體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前低體溫的發(fā)生，體外循環(huán)復(fù)溫過程中控制好復(fù)溫的速度，避免腦部溫度過高，轉(zhuǎn)運(yùn)病人中防止體溫下降，同時(shí)積極處理體溫反跳和中樞性高熱，尤其是重視頭部降溫工作。

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