劉建國，石紅玲，王曉明，崔俊玉，李俊峽

大量循證醫(yī)學證據表明，活動平板運動試驗恢復過程中，心率恢復（Heart rate recovery，HRR）降低的患者心血管疾病風險及全因病死率顯著增加[1-3]。運動中的心率增加是副交感失活和交感激活的共同作用，活動平板運動試驗后，正常的心率反應是回歸到基線心率，心率恢復延遲說明中樞神經系統(tǒng)副交感活動減弱，也是患者病死率增加的一項獨立預測因子[4,5]。

Framingham心臟病研究定義的HRR如下：平板運動試驗結束后患者立即平臥，分別記錄運動終止后各時間點的心率，計算其與運動中心率峰值的差值，即為運動后各時間段的心率恢復值。早期前瞻性研究表明，HRR對全因病死率的預測價值獨立于冠狀動脈（冠脈）狹窄嚴重程度、左室收縮功能及運動能力，嚴重冠脈病變患者HRR降低時生存率進一步降低[6]。新近前瞻性橫斷面研究發(fā)現，經多變量logistic回歸分析糾正冠心病危險因子后，運動后1min HRR＜180bpm 與心外膜主要冠脈病變廣泛程度密切相關[7]。本研究將通過比較經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前后，穩(wěn)定性心絞痛（SAP）和有不典型心絞痛但冠脈造影正?；颊哌M行平板運動試驗后HRR的變化，來評價PCI術對HRR影響，探索冠脈血運重建效果的評價無創(chuàng)性方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2010年1月～2010年3月SAP患者34例為試驗組，平均年齡（52.4±4.2）歲，均經橈動脈途徑PCI成功行冠脈血運重建，患者PCI術前冠脈側支循環(huán)Rentrop評分≤1[8]。同期納入因胸痛就診，而選擇性冠脈造影顯示正常者34例，平均年齡（51.8±3.8）歲。所有患者均為男性，并簽署書面知情同意書。排除標準：急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定心絞痛患者，合并心力衰竭、瓣膜型心臟病、先天性心臟病、預激綜合征、心肌病、心肌梗死、心房顫動、服用地高辛及無法進行平板運動試驗者。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影結果分析及冠脈血運重建成功標準 冠脈造影及PCI術均為經橈動脈途徑[9]，選擇心臟舒張末期及病變冠脈狹窄最明顯投照體位圖像進行判讀。冠心病診斷標準：冠脈左主干、前降支、左旋支或右冠狀動脈至少1處冠狀動脈存在直徑50%以上狹窄病變[10]，PCI成功標準：靶病變部位血管管腔明顯增大，血管造影顯示最小狹窄管腔直徑減少至20%以下，且住院期間無重要臨床并發(fā)癥，心肌缺血癥狀緩解[11]。

1.2.2 平板運動試驗方法 PCI組患者術前3日及術后1周行活動平板運動試驗，對照組選擇性冠脈造影前3日行活動平板運動試驗，均采用次極量標準Bruce方案?；颊哽o息5min后記錄坐位心率（連續(xù)5次竇性搏動RR間期平均值）為靜息心率，次極量運動峰心率計算公式：（220-年齡）×85%，每級運動3min，逐級增加速度及平板坡度，達峰心率后繼續(xù)慢速運動2min（速度：1.5km/h，坡度：2.5%），停止運動后坐位觀察6min，運動中及停止運動后實時記錄心電圖，監(jiān)測心率、心律、血壓及患者癥狀變化，將峰心率后1min、2min、3min、4min、5min和6min HRR 依次記為 HRR1、HRR2、HRR3、HRR4、 HRR5、HRR6。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計軟件進行分析, 計量資料數據采用（±s）表示，組間比較采用成組資料的t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征基線 兩組患者年齡、體重指數無統(tǒng)計學差異，試驗組術前血清總膽固醇（TC）水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、高血壓病及糖尿病發(fā)生率均高于對照組（表1）。

表1 兩組臨床特征基線

2.2 兩組峰心率比較 與對照組相比，試驗組術前活動平板運動試驗峰心率顯著降低[（128.8±16.1）次/分 vs. （156.7±10.4）次/分，P＜0.01]，成功冠脈血運重建后，試驗組患者活動平板運動試驗峰心率較術前顯著增加[（135.8±10.4）次/分]，但仍低于對照組（P＜0.01）。

2.3 對照組及試驗組PCI術前、術后HRR比較 試驗組患者冠脈血運重建后，術后HRR1～HRR6顯著增加，但在達到峰心率后HRR1～HRR3逐漸增加，此后保持一平臺（P＜0.01）。與對照組相比，PCI組患者冠脈血運重建前HRR1～HRR6顯著降低，存在統(tǒng)計學差異，以HRR3～HRR6降低更為顯著。成功冠脈血運重建后，PCI組患者活動平板運動試驗心率恢復顯著增加，與對照組患者相比，HRR1～HRR4無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但隨著停止運動時間延長，PCI組術后患者晚期心率恢復仍較對照組顯著降低（圖1）。

圖1 兩組術前、術后心率恢復比較

3 討論

本研究顯示，冠脈病變患者平板運動試驗時峰心率及HRR顯著降低，且以HRR3～HRR6更為顯著，而成功冠脈血運重建可改善其心率恢復。這對臨床工作中，冠心病患者血運重建的效果評價提供了新的無創(chuàng)性指標，也為觀察冠心病患者遠期心血管死亡、全因死亡風險提供了新的評價指標[12]。

3.1 冠脈病變對HRR影響 目前，HRR降低是否能預示冠脈病變存在尚有爭論，Shetler等[13]對老年男性人群的研究認為，HRR異常對病死率增加的預測不依賴于冠心病冠脈造影的嚴重程度，HRR降低對預測顯著冠脈造影病變沒有幫助；但Lipinski等[14]則認為，隨著HRR降低，患者冠狀動脈病變數量顯著增多，但與病變冠脈無明顯相關，該結論也得到了Ghaffari等[7]的支持，并認為Shetler的研究結果之所以認為HRR降低不能預測冠脈病變，可能與達到峰心率后恢復期采用的方式不一致有關；Shetler等采用恢復期繼續(xù)慢走“過渡”，而Ghaffari等則采用恢復期立即停止運動后保持坐位。研究者認為不同方式所對應的負荷、回心血量等不一致可能對HRR值產生不同影響。本研究采用目前大多數研究者所使用的“過渡”階段方法，但發(fā)現冠心病患者HRR較正常對照組顯著降低，成功血運重建后則較術前顯著改善。為避免病變冠脈側支循環(huán)對患者HRR影響造成偏移，均選擇PCI術前冠脈側支循環(huán)Rentrop評分≤1患者，推測Shetler、Lipinski研究結果不一致可能與研究對象病變冠脈側支循環(huán)不同有關。

3.2 血運重建改善患者HRR的自主神經機制 運動初始心率的增加主要是副交感神經張力下降所致，運動中心率超過100bpm主要由交感神經激活導致，而心率達峰后早期降低則主要由副交感神經張力決定[5,15]。在本研究中，PCI術后成功血運重建的冠心病患者HRR1～HRR6雖顯著增加，但以HRR3～HRR6更為顯著，推測冠心病患者HRR降低可能主要與交感神經系統(tǒng)激活有關，因而在血運重建后HRR改善主要表現達峰心率3min以后，這也為臨床中對此類患者藥物治療中選擇β受體阻斷劑提供了依據。已有研究者在檢測HRR同時，應用短時程心率變異性分析心臟自主神經功能變化[16]，進一步的研究將有助于分析冠心病患者HRR改變自主神經張力的變化。

本研究中成功血運重建冠心病患者早期心率恢復與對照組無顯著差異，但4min后較對照組顯示出統(tǒng)計學差異，這可能與試驗組存在代謝異常及動脈粥樣硬化者較多有關。

[1] Adabag AS,Grandits GA,Prineas RJ,et al. Relation of heart rate parameters during exercise test to sudden death and all-cause mortality in asymptomatic men[J]. Am J Cardiol,2008,101(10):1437-43.

[2] Nanas S,Nana MA,Dimopoulos,et al. Early heart rate recovery after exercise predicts mortality in patients with chronic heart failure. International Journal of Cardiology, 2006, 110(3):393-400.

[3] Morshedi-Meibodi A,Larson MG,Levy D,et al. Heart rate recovery after treadmill exercise testing and risk of cardiovascular disease events (The Framingham Heart Study)[J]. Am J Cardiol,2002,90(8):848-52.

[4] Lauer MS. Autonomic function and prognosis[J]. Cleve Clin J Med,2009,76(suppl 2):S18-22.

[5] Halon DA,Dobrecky-Mery I,Gaspar T,et al. Heart rate recovery after exercise and coronary atheroma in asymptomatic individuals with type 2 diabetes mellitus:a study using 64-slice coronary CT angiography[J]. Int J Cardiol,2010,145(1):102-3.

[6] Vivekananthan DP,Blackstone EH,Pothier CE,et al. Heart rate recovery after exercise is a predictor of mortality,independent of the angiographic severity of coronary disease[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(5):831-8.

[7] Ghaffari S,Kazemi B,Aliakbarzadeh P. Abnormal heart rate recovery after exercise predicts coronary artery disease severity[J]. Cardiol J,2011,18(1):47-54.

[8] Katayama Y,Takaji K,Shao ZQ,et al. The value of angiogenic therapy with intramyocardial administration of basic fibroblast growth factor to treat severe coronary artery disease[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(3):174-80.

[9] Kim JY,Yoon J. Transradial approach as a default route in coronary artery interventions[J]. Korean Circ J,2011,41(1):1-8.

[10] Yusuf S,Zucker D,Peduzzi P,et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration[J]. Lancet,1994,344(8922):563-70.

[11] Smith SC Jr,Feldman TE,Hirshfeld JW Jr,et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Percutaneous Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)[J]. J Am Coll Cardiol,2006,47(1):e1-121.

[12] 林岫芳,李軍,金莉子,等. 冠心病心力衰竭預后的預測因素分析[J]. 中國醫(yī)藥,2006,1(9):513-5.

[13] Shetler K,Marcus R,Froelicher VF,et al. Heart rate recovery: Validation and methodologic issues[J]. J Am Coll Cardiol,2001,38(7):1980-7.

[14] Lipinski MJ,Vetrovec GW,Froelicher VF. Importance of the first two minutes of heart rate recovery after exercise treadmill testing in predicting mortality and the presence of coronary artery disease in men[J]. Am J Cardiol,2004,93(4):445-9.

[15] Arai Y,Saul JP,Albrecht P,et al. Modulation of cardiac autonomic activity during and immediately after exercise[J]. Am J Physiol,1989,256(1 Pt 2):H132-41.

[16] Chen JY,Lee YL,Tsai WC,et al. Cardiac autonomic functions derived from short-term heart rate variability recordings associated with heart rate recovery after treadmill exercise test in young individuals[J]. Heart Vessels,2011,26(3):282-8.