郝麗萍

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

人工破膜已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，是產(chǎn)科常用的一種促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展和了解胎兒宮內(nèi)情況的方法。但是，目前臨床關(guān)于破膜時(shí)間對產(chǎn)程影響的程度和破膜時(shí)機(jī)的把握，還有待于研究。本文將2010 年1 月到2011 年12 月間住院經(jīng)陰道分娩的300 例初產(chǎn)婦，分別按照自然破膜、活躍期破膜、潛伏期破膜分成了3組，現(xiàn)對各組的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒窒息率、產(chǎn)后感染率進(jìn)行比較，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為初產(chǎn)婦，年齡19 ～36 歲，體重60 ～80 kg，孕周35 ～42 周。身體狀況良好，能耐受陰道分娩疼痛，無妊娠期高血壓疾病以及妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥及合并癥，均為單胎、頭位，無明顯頭盆不稱，胎頭已銜接，排除胎頭高、浮、巨大兒、橫位、臂位等胎先露異常等產(chǎn)科禁忌證。根據(jù)是否人工破膜及人工破膜時(shí)機(jī)隨機(jī)分成3 組。A 組:自然破膜(破膜時(shí)間在宮口接近開全時(shí))，年齡19 ～36 歲，孕周35 ～41+2周。B 組:人工破膜在活躍期，年齡22 ～35 歲，孕周35 ～41+4周。C 組:人工破膜在潛伏期(宮口開大2 ～3 cm)，年齡21 ～32 歲，孕周35+5～42 周。

1.2 人工破膜的操作方法

在嚴(yán)格的無菌條件下，操作者將右手的食指、中指輕柔地深入陰道內(nèi)，首先逐漸地?cái)U(kuò)張宮口，然后在宮縮間歇期使用器械或針頭輕輕地刺破胎膜，使羊水緩慢流出。最后觀察羊水的情況，監(jiān)測胎心的變化。禁忌在宮縮時(shí)破膜，以防止羊水栓塞的發(fā)生。同時(shí)，破膜時(shí)禁忌羊水大量快速流出，以避免胎盤早剝的發(fā)生。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察各組各組的產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重、新生兒窒息率、產(chǎn)后感染率等情況。

2 結(jié)果

2.1 對活躍期的影響

3 組的產(chǎn)程活躍期時(shí)間見表1，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。經(jīng)過u 檢驗(yàn)，A、B 兩組間比較，u=1.042，P ＞0.05;B、C 組間比較，u=0.858，P ＞0.05;A、C 組間比較，u=0.106，P ＞0.05。

表1 3 組產(chǎn)婦的產(chǎn)程活躍期時(shí)間

2.2 對總產(chǎn)程的影響

3 組總產(chǎn)程時(shí)間見表2。A、B 組經(jīng)過u 檢驗(yàn)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.602，P ＞0.05);B、C 組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.686，P ＜0.05);A、C 組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=4.064，P ＜0.05)。說明潛伏期人工破膜的產(chǎn)程較自然分娩和活躍期人工破膜的產(chǎn)程時(shí)間長。

表2 3 組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)間

2.3 3 組新生兒的體重比較

3 組新生兒的體重情況見表3。經(jīng)過u 檢驗(yàn)，各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B 組間u=0.622，P ＞0.05;B、C 組間u=0.968，P ＞0.05;A、C 組間u=0.456，P ＞0.05。

表3 3 組產(chǎn)婦的新生兒的體重

2.4 分娩后3 組新生兒Apgar 評分比較

分娩后3 組新生兒Apgar 評分見表4。3 組間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.332，P ＞0.05)。

表4 3 組產(chǎn)婦的新生兒Apgar 評分 例

2.5 3 組產(chǎn)婦產(chǎn)后感染率

A 組為1.12%，B 組為1.36%，C 組為3.02%。產(chǎn)后感染可能與破膜時(shí)間的長短有關(guān)，潛伏期人工破膜的產(chǎn)后感染率略高于自然分娩和活躍期人工破膜的產(chǎn)后感染率。

3 討論

在自然分娩的過程中，由于宮縮時(shí)子宮羊膜腔內(nèi)的壓力增高，結(jié)果導(dǎo)致胎先露部降低，而在先露部的前方的羊水形成前羊水囊，它有利于擴(kuò)張子宮頸口，宮縮則會繼續(xù)增強(qiáng)，子宮羊膜腔內(nèi)壓力就會更高。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度時(shí)，胎膜自然破裂，子宮頸口近開全時(shí)多發(fā)生此類情況，所以主張產(chǎn)程中要盡量的保持胎膜的完整［1］。其次，陰道炎、宮頸炎容易引起胎膜感染，導(dǎo)致胎膜破裂。引起胎膜感染的病原體較復(fù)雜，有細(xì)菌、支原體和衣原體等，尤其是支原體和衣原體感染常常沒有明顯的癥狀，不易為孕婦發(fā)現(xiàn)。妊娠晚期性生活也容易造成生殖道感染，產(chǎn)前促發(fā)胎膜早破，產(chǎn)后還有可能引起產(chǎn)褥感染，所以，為了順利地自然分娩，這些值得重視。

常用的縮短產(chǎn)程的方法是活躍期人工破膜，大多數(shù)在活躍期加速階段進(jìn)行［2］。人工破膜術(shù)是指用器械或針頭刺破胎膜，使羊水流出，宮腔容積改變，發(fā)生子宮動力學(xué)改變而啟動宮縮的方法。破膜后宮縮加強(qiáng)，胎頭下降加速，胎頭對宮頸壓力增加又反射性地使前列腺素增加，同時(shí)刺激宮頸旁的神經(jīng)叢，使催產(chǎn)素釋放增加，進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮，使產(chǎn)程縮短。本文的資料顯示活躍期人工破膜與自然破膜比較對產(chǎn)程的影響都不大，所以沒有指征時(shí)，盡量不要去干擾產(chǎn)程的進(jìn)展，活躍期不要常規(guī)破膜，等待胎膜自然破裂。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，常伴有明顯的宮縮抑制，從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長，臨床常需采取人工破膜等手段加強(qiáng)宮縮，但易使母嬰感染風(fēng)險(xiǎn)增加。由于潛伏期破膜比較容易發(fā)生感染，潛伏期人工破膜較自然分娩在產(chǎn)程上還要長一些，因而當(dāng)沒有指征時(shí)，在產(chǎn)程的各個(gè)階段都不主張人工破膜，因?yàn)槠颇げ⒉荒芸s短產(chǎn)程的時(shí)間。

綜上所述，胎膜破裂的時(shí)間對產(chǎn)程沒有影響，只要進(jìn)入產(chǎn)程，盡量要等待產(chǎn)程的自然進(jìn)展，不要去干擾產(chǎn)程。在現(xiàn)代產(chǎn)科臨床中，自然分娩的模式比較受推崇［3］，因?yàn)樘ツな欠乐固焊腥镜谋Ｗo(hù)性屏障，這樣就可以避免操作帶來的不必要的污染，也能夠使產(chǎn)婦在一種自然狀態(tài)下分娩，同時(shí)自然分娩對胎兒肺部有擠壓的作用，對胎兒的今后的發(fā)育有好處。自然分娩也是最自然的生產(chǎn)過程，對孕婦的身體傷害小，自然分娩僅有會陰部位傷口，恢復(fù)比較快，對產(chǎn)婦的身體傷害也比較小，在分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎兒的肺得到鍛煉，出生后有利于新生兒呼吸的建立，促進(jìn)肺成熟，出生后很少發(fā)生肺透明膜病。分娩時(shí)宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少。免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩過程中，可由母體傳給胎兒，但經(jīng)胎盤可以獲得IgG，故自然分娩的新生兒具有更強(qiáng)的抵抗力。所以，應(yīng)倡導(dǎo)自然分娩。

［1］ 凌蘿達(dá)，顧美禮.頭位難產(chǎn)［M］.重慶:重慶出版社，1990.

［2］ 王德志.中國婦產(chǎn)科專家文集［M］. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［3］ 王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，2001.