朱燕鳳 曾 玫 王曉紅 俞 蕙 趙國昌 李月芳 朱啟镕

·論著·

上海市中型與重型兒童流行性乙型腦炎流行病學(xué)和臨床特征比較

朱燕鳳 曾 玫 王曉紅 俞 蕙 趙國昌 李月芳 朱啟镕

目的 比較上海市中型與重型兒童流行性乙型腦炎(乙腦)流行病學(xué)和臨床特征，探討與疾病嚴(yán)重程度和近期預(yù)后有關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 收集上海市唯一定點(diǎn)收治兒童乙腦的?？漆t(yī)院2002至2011年10年感染發(fā)病的乙腦住院確診病例的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。乙腦確診基于血清和(或)腦脊液抗體IgM陽性結(jié)果。結(jié)果 73例乙腦確診病例進(jìn)入分析，男女比例2.3∶1，平均年齡(5.1±3.0)歲，65例(89%)系外來流動(dòng)兒童，12例(16.4%)明確全程或部分接種過乙腦疫苗，69例(94.5%)居住在郊區(qū)或農(nóng)村。每年7和8月發(fā)病，流行初期重型病例多。臨床伴隨癥狀依次為：發(fā)熱(100%)、頸項(xiàng)強(qiáng)直(82.2%)、抽搐(76.7%)、頭痛(75.3%)、嘔吐(74.0%)和昏迷(47.9%)。6例(8.2%)因呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，3例(4.1%)死亡。50例(68.5%)在出院時(shí)完全康復(fù)，20例(27.4%)出院時(shí)留有不同程度的后遺癥。中型、重型患兒在出院時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛩劳龇謩e為13.0%和84.2%(χ2=33.06，P<0.000 1)，血清肌酸激酶(CK)中位值分別為105和465 U·L-1(Z=-3.173，P=0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示：反復(fù)抽搐(OR=29.3)、昏迷(OR=253.6)、居住在豬群附近(OR=16.9)以及血清CK>200 U·L-1(OR=0.01)為乙腦預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 乙腦的臨床分型對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后仍有指導(dǎo)意義，血清CK可作為臨床分型生化指標(biāo)加以考慮。加強(qiáng)流動(dòng)兒童乙腦疫苗接種是減少上海市乙腦發(fā)病率和致殘率的重要措施。

流行性乙型腦炎； 預(yù)后; 危險(xiǎn)因素； 兒童

流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)是由蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鞯牟《拘阅X炎，約90%乙腦患者為15歲以下兒童，乙腦的發(fā)病率在國內(nèi)由于廣泛接種疫苗有所下降，自1996年起發(fā)病率持續(xù)低于1/10萬[1]，但其病死率仍在2.5%～6.1%，幸存者往往遺留后遺癥[2，3]。20世紀(jì)70年代上海市兒童乙腦疫苗的接種率市區(qū)和郊區(qū)分別為84.2%～94.2%和65.0%～83.1%，20世紀(jì)90年代后上海市戶籍兒童乙腦疫苗接種率超過95%[4]，但每年仍有乙腦散發(fā)兒童病例。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)是上海市唯一定點(diǎn)收治兒童乙腦的專科醫(yī)院。本文對近10年在上海市感染發(fā)病的中、重型乙腦患兒的臨床流行病學(xué)特征以及與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析和探討。

1 方法

1.1 乙腦診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]乙腦流行季節(jié)內(nèi)(上海市集中在7、8月份)出現(xiàn)急性發(fā)熱伴急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)，至少伴有以下其中1項(xiàng)體征和癥狀：①意識障礙，如嗜睡或昏迷，②神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，③頭疼/嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴CSF WBC >10×106·L-1；1個(gè)月內(nèi)未接種麻疹疫苗者；急性期CSF或血清中檢測到乙腦病毒特異性IgM抗體(或IgM抗體急性期陰性，恢復(fù)期陽性)；并排除其他病毒或細(xì)菌感染。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 通過我院病案系統(tǒng)，收集2002年1月至2011年12月出院診斷為乙腦的急性期發(fā)病的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在外省市發(fā)病后轉(zhuǎn)入我院的乙腦病例；②外來兒童來上海停留時(shí)間短于乙腦發(fā)病潛伏期15 d發(fā)病的病例；③乙腦病例出院后尚未痊愈又因其他疾病再次入院的病例只采集首次乙腦病例資料。

1.3 乙腦分型和分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)乙腦分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為中型組和重型組(包括極重型)。中型：體溫≤40℃，煩躁、躁動(dòng)、驚厥、昏睡乃至昏迷，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。重型：體溫>40℃，昏迷、躁動(dòng)、反復(fù)或持續(xù)的驚厥，淺反射甚至深反射消失，瞳孔縮小，但對光反射存在。極重型：體溫迅速升至40℃，甚至>41℃，深昏迷，可出現(xiàn)呼吸衰竭和(或)循環(huán)衰竭，瞳孔對光反應(yīng)消失、吞咽及咳嗽反射亦消失。

1.4 重型乙腦危險(xiǎn)因素 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組病例特征提取相關(guān)危險(xiǎn)因素，①人口學(xué)指標(biāo)：年齡、性別和戶籍所在地；②流行病學(xué)指標(biāo)：預(yù)防接種史、環(huán)境暴露史；③與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)的癥狀和體征；④實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：血常規(guī)和生化指標(biāo)、CSF常規(guī)和生化指標(biāo)；⑤影像學(xué)：頭顱CT、MRI腦損傷部位和EEG表現(xiàn)。⑥血和CSF檢測乙腦病毒特異性IgM抗體或時(shí)間。

1.5 變量定義和說明 ①鑒于上海市戶籍兒童乙腦疫苗接種率≥95%，非上海市戶籍暫住兒童缺少可靠的乙腦疫苗接種率數(shù)據(jù)，故按戶籍所在地分為上海市和非上海市戶籍；②根據(jù)乙腦疫苗初次接種(乙腦滅活疫苗初次接種2劑，間隔7～10 d，乙腦減毒活疫苗初次接種1劑)完成的情況分為接種和未接種；環(huán)境暴露史，特指居住地附近有無養(yǎng)豬場；③發(fā)病時(shí)間從發(fā)熱第1天開始計(jì)算；乙腦病例出院后尚未痊愈因其他疾病再次入院只記錄首次乙腦入院和出院時(shí)間；④血和CSF檢查的常規(guī)和生化指標(biāo)均記錄發(fā)病后第一次檢查的結(jié)果(包括入住我院病房前門診檢查結(jié)果)；多次血、CSF乙腦IgM的檢測只要出現(xiàn)1次陽性結(jié)果即為乙腦IgM陽性；⑤多次頭顱CT、MRI和EEG檢查，采集第1次陽性結(jié)果；同一病例同時(shí)做CT和MRI檢查,以MRI結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10年間我院出院診斷為流行性乙型腦炎病例116例，剔除43例，73例乙腦確診住院病例進(jìn)入分析(圖1)。中型54例，重型19例(其中極重型5例)。

圖1 乙腦病例納入排除流程

Fig 1 Flow chart of selection of the patients with Japanese encephalitis

2.2 流行病學(xué)資料 男女比例為2.3∶1(51∶22)，年齡5月齡至12.5歲，平均(5.1±3.0)歲，65例(89.0%)為外來兒童，未接種乙腦疫苗61例(83.6%)，12例(16.4%)接種過乙腦疫苗(表1)。

CharacteristicsTotal(n=73)Moderatecases(n=54)Severecases(n=19)Male51(69．9)38(70．4)13(68．4)Age/years5．1±3．05．3±3．14．5±2．8 <14(5．5)2(3．7)2(10．5) 1-4．936(49．3)25(46．3)11(57．9) ≥533(45．2)27(50．0)6(31．6)JEvaccinationhistory Vaccinated12(16．4)9(16．7)3(15．8) Unvaccinated61(83．6)45(83．3)16(84．2)Householdregistration Migrantchildren65(89．0)50(92．6)15(78．9) Localchildren8(11．0)4(7．4)4(21．0)Livingenvironment Suburb/ruralarea69(94．5)51(94．4)18(94．7) Urbanarea4(5．5)3(5．6)1(54．3) Nearpigfarms29(39．7)21(38．9)8(42．1)

Notes The difference of all characteristics between moderate cases and severe cases was not significant

10年間每年乙腦發(fā)病患兒數(shù)分別為2、 9、 8、8、18、 9、3、 8、5和 3例，發(fā)病最多年份是2006年(18例)。圖2顯示，所有確診病例發(fā)病時(shí)間均在每年7月(62例，84.9%)和8月(11例)，其中最早和最晚的發(fā)病時(shí)間分別在7月3日和8月24日。乙腦病例的嚴(yán)重程度與發(fā)病月份中詳細(xì)的時(shí)間順序呈負(fù)相關(guān)(r=-0.23，P=0.049)，19例重型患兒時(shí)間分布見圖2。

圖2 2002至2011年乙腦患兒發(fā)病時(shí)間分布

Fig 2 Temporal distribution of children with Japanese encephalitis in Shanghai during 2002-2011

2.2 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 73例乙腦患兒均在病程第3～4天收住隔離病房，住院時(shí)間1～35 d。均有發(fā)熱，其他常見的臨床癥狀依次為頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、頭痛、嘔吐和昏迷(表2)。22例(30.1%)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括肺炎14 例(19.2%)、呼吸衰竭6例(8.2%)，腦疝、消化道出血和腹瀉各2例 (2.7%)，尿路感染、結(jié)膜炎和血小板減少各1例 (1.4%)。6例(8.2%)呼吸衰竭病例予機(jī)械通氣，插管持續(xù)時(shí)間2～28 d，其中5例并發(fā)中樞性呼吸衰竭，1例因肺部繼發(fā)嚴(yán)重感染致外周性呼吸衰竭。出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率重型病例顯著高于中型病例(P<0.000 1)，住院時(shí)間也顯著長于中型病例(P=0.008)。

VariablesTotal(n=73)Moderatecases(n=54)Severecases(n=19)Fever73(100)54(100)19(100)1) 40～41℃38(52．0)23(42．6)15(78．9)Headache55(75．3)43(79．6)12(63．2)Vomiting54(74．0)42(77．8)12(63．2)Seizure56(76．7)37(68．5)19(100)1) Seizure>221(28．8)3(5．6)18(94．7)Neckrigidity60(82．2)43(79．6)17(89．5)Coma35(47．9)16(29．6)19(100)1)Respiratoryfailure7(9．6)0(0)7(36．8)1)Residualsequelae/die23(31．5)7(13)16(84．2)1)Complications22(30．1)10(18．5)12(63．2)1)Durationofdiseaseonsetonadmission/d4．2±1．64．4±1．83．5±0．9Durationofhospitalstay/d9(9-12)9(7-11)12．51)(9-22)

Notes 1) moderate casesvssevere cases,P<0.05

2.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 73例血清和(或)CSF標(biāo)本中乙腦IgM抗體均陽性：64例CSF和血乙腦IgM抗體均陽性，2例血清乙腦IgM抗體陽性但CSF乙腦IgM陰性，5例血清乙腦IgM抗體陽性但CSF乙腦IgM抗體未查，2例CSF乙腦IgM抗體陽性但血清乙腦IgM抗體陰性。

67例(91.8%)外周血WBC升高，55例(75.3%)CRP升高。71例(97.3%)在病程第2～5天CSF WBC計(jì)數(shù)增多，另外2例(2.7%)在病程第2天時(shí)采集的CSF WBC正常，但之后未復(fù)查；19例(26.0%)CSF蛋白定量升高(表3)。9例(12.3%)ALT高于正常值。49例行血清心肌酶譜檢測，35例(71.4%)異常，其中20例(40.8%)肌酸激酶(CK)高于正常值；30例(61.2%)LDH高于正常值；30例(61.2%)α-羥丁酸(HBDH)高于正常值，18例(36.7%)CK-MB高于正常值。重型病例血清CK水平顯著高于中型病例，余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

60例住院期間行EEG檢查，56例(93.3%)異常，主要描述為電活動(dòng)變慢，腦電功率為θ波和(或)δ波功率增高改變。56例在急性期行頭顱CT或MRI檢查，26例(46.4%)提示腦實(shí)質(zhì)炎性改變，其中顳葉和額葉病變4例(7.1%)，丘腦病變7例(12.5%)，腦實(shí)質(zhì)彌漫性密度減低4例(7.1%)，腦灰、白質(zhì)分界模糊3例(5.4%)，腦溝增寬4例(7.1%)和其他病變4例(7.1%)。26例神經(jīng)影像學(xué)異常患兒中，14例(53.8%)出院時(shí)留有不同程度的后遺癥，6/7例MRI/CT海馬損傷病例存在認(rèn)知障礙，1/30例(3.3%)MRI/CT正?；純撼鲈簳r(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

Variables(n)Total(n=73)Moderatecases(n=54)Severecases(n=19)WBCinperipheralblood/×109·L-119．2±6．819．2±7．219．2±5．7CRP/mg·L-126(8-71)30(9-76)14(8-33)WBCinCSF/×106·L-1108(66-208)115(70-209)100(68-155)CSFprotein/mg·L-1478±334456±262531±474JEvirusIgM inCSF2(2．7)2(3．7)0(0) inserum7(9．6)6(11．1)1(5．3) inserum&CSF64(87．7)46(85．2)18(94．7)LDH/U·L-1(49)316±145308±149336±138CK/U·L-1(49)174(60-439)105(58-207)4651)(267-622)HBDH/U·L-1(49)253±121238±133290±77CK?MB/U·L-1(49)26±1725±1828±12EEG(60)56(93．3)42(91．3)14(100)BrainMRI/CT(56)26(46．4)14(31．8)12(100)1)

Notes 1) moderate casesvssevere cases,P<0.05. For 73 cases, the moderate cases were 54 and the severe cases were 19. For 49 cases tested for creatine kinase, lactate dehydrogenase , alpha-hydroxybutyric dehydrogenase and creatine kinase, the moderate cases were 34 and the severe cases 15

2.4 臨床預(yù)后及高危因素分析 50例(68.5%)在出院時(shí)已康復(fù)，20例(27.4%)在出院時(shí)有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(中型7例，重型13例)，3例(4.1%)重型乙腦患兒死亡(中樞性呼吸衰竭2例，重癥肺炎1例)。單因素分析結(jié)果顯示，與乙腦出院時(shí)恢復(fù)情況(完全恢復(fù)、有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有多次抽搐、頭顱MRI或CT異常、昏迷、呼吸衰竭、體溫>40℃、居住在豬舍附近和非上海市戶籍人口(表4)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,反復(fù)抽搐(OR=29.3,95%CI:1.2～728.3,P=0.039)、昏迷(OR=253.6,95%CI:6.8～9411.0,P=0.003)、居住在豬舍附近(OR=16.9,95%CI:1.6～264.4,P=0.044)和血清CK>200 U·L-1(OR=0.01,95%CI:0.01～0.5,P=0.022)為乙腦預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Variables(n)Fullrecovery(n=50)Residualsequelaeordied(n=23)χ2/tIntervalbetweendiseaseonsetandadmission/d4．2±1．84．1±1．40．311Age<5．1years28(56．0)15(65．2)0．553Boys34(68．0)17(73．9)0．262Migrantchildren47(94．0)18(78．3)3．9991)PreviousJEvaccination9(18．0)3(13．0)0．462Livingnearpigs15(30．0)14(60．9)6．2691)T>40℃21(42．0)17(73．9)6．4511)Multipleseizures6(12．0)15(65．2)22．8291)Vomiting39(78．0)15(65．2)1．337Headache40(80．0)15(65．2)1．853Neckrigidity39(78．0)21(91．3)1．905Coma13(26．0)22(95．7)30．6221)Respiratoryfailure07(30．4)16．8131)CSFWBC>medianvalue29(58．0)10(43．5)1．335CK>200U·L-112(35．3)8(52．9)3．301MRI/CTabnormalities13(31．0)12(85．7)13．521)

Notes 1)P<0.05. 49 cases were tested for creatine kinase and analyzed (the full recovery cases were 34 and the residual sequelae or died cases15; Brain MRI/CT: 56 cases were investigated with nueoimaging during acute stage of illness (the full recovery cases were 42 and the residual sequelae or died cases14). The other variables were analyzed in all 73 cases

3 討論

自2002年起我院為上海市唯一定點(diǎn)收治兒童乙腦的專科醫(yī)院，本研究納入的乙腦中型和重型病例包括了絕大多數(shù)在上海市感染發(fā)病臨床癥狀明顯的顯性感染乙腦病例?；诒疚呐R床數(shù)據(jù)，近10年間乙腦在上海市兒童中仍有散發(fā)流行，雖然在全國范圍內(nèi)乙腦全年發(fā)病，而在上海市乙腦流行仍具有嚴(yán)格的季節(jié)性，集中在7、8月份，這與全國乙腦發(fā)病的高峰季節(jié)一致[1，6，7]。上海市乙腦發(fā)病的季節(jié)特點(diǎn)主要是與其所處的副熱帶海洋季風(fēng)氣候有關(guān)。64例(87.7%)發(fā)病時(shí)間在7月中旬至8月上旬，即上海市氣溫最炎熱、蚊子最多的月份。而且重型病例的比例以7月上旬最多，提示在流行季節(jié)初期乙腦重癥病例更多見。20世紀(jì)80年代的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，乙腦的發(fā)病集中在7月中旬至8月底。通過歷史的對比，發(fā)現(xiàn)近10年乙腦在上海市發(fā)病季節(jié)較以往有提前的趨勢，這一發(fā)病高峰時(shí)間的前移推測與氣溫普遍變暖有關(guān)。在醫(yī)院的臨床實(shí)踐中，乙腦病毒特異性的IgM并不作為常規(guī)臨床檢測項(xiàng)目，臨床較典型或者疑似病例接受CDC的參考實(shí)驗(yàn)室檢測乙腦抗體IgM，因此在乙腦高發(fā)季節(jié)，部分病情較輕的乙型腦炎可能被漏診。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，某些乙腦患兒臨床僅表現(xiàn)為輕癥無菌性腦膜炎[2]，因此在乙腦高發(fā)季節(jié)應(yīng)在病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例中加強(qiáng)乙腦的監(jiān)測強(qiáng)度。

本組病例外來流動(dòng)兒童占89.0%，且83.6%未接種乙腦疫苗或者接種史不詳，而上海市戶籍兒童僅占少數(shù)。上海市在國內(nèi)率先開展乙腦疫苗接種，1968年上海市兒童開始接種乙腦滅活疫苗，兒童首次接種推薦的年齡為1歲，然后在2、7和10歲時(shí)加強(qiáng)。1989年乙腦疫苗在上海市戶籍兒童中的覆蓋率達(dá)到了95%以上[4]，2006年達(dá)到99%[8]。乙腦疫苗的廣泛接種可有效控制和預(yù)防上海市戶籍兒童乙腦的流行[7]。乙腦滅活疫苗對人群的保護(hù)率可達(dá)85%[9]；減毒活疫苗接種后對人群的保護(hù)作用非常明顯，且保護(hù)時(shí)間長，多項(xiàng)病例對照研究顯示接種乙腦減毒活疫苗1劑保護(hù)率達(dá)80%～95%[9, 10]。Olsen等[11]研究顯示，18%乙腦患者是已接種過乙腦疫苗的突破感染病例，本文有16.4%患兒在接種乙腦疫苗后發(fā)生了突破感染，這與Olsen等研究結(jié)果非常接近。因此，在乙腦流行季節(jié)來臨之前，對上海市外來流動(dòng)兒童需要加強(qiáng)乙腦疫苗的管理和強(qiáng)化免疫。中型和重型乙腦患兒間發(fā)生突破感染的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示乙腦疫苗接種后發(fā)生突破感染并不能減輕病情?；诒狙芯浚?0年乙腦嬰兒病例明顯少于1～5歲的兒童，而在20世紀(jì)80年代初期上海市乙腦的發(fā)病率以嬰兒最高，2～4歲年齡組人群下降，5～6歲又升高[12]。乙腦患兒年齡分布的變化與以下原因有關(guān)：上海市近20年城市化建設(shè)改變了生活方式和農(nóng)業(yè)模式，大量的農(nóng)村人口遠(yuǎn)離了利于蚊子繁殖的稻田和乙腦病毒的宿主豬群[13]；在蚊子繁殖的季節(jié)里廣泛的使用滅蚊藥。此外，發(fā)現(xiàn)10年間上海市乙腦患兒89.0%是外來戶籍兒童，而且83.6%外來兒童未接種乙腦疫苗。2006年全國經(jīng)歷乙腦病例明顯增多后，國家逐步在全國范圍內(nèi)廣泛實(shí)行乙腦計(jì)劃免疫。根據(jù)2006年4月25日官方公布的數(shù)據(jù)：上海市外來流動(dòng)兒童乙腦疫苗覆蓋率為85%[14]。外來流動(dòng)兒童存在一定的免疫空白，加之乙腦高發(fā)季節(jié)正值暑假，一些外省市沒有接種乙腦疫苗的留守兒童來上海與父母團(tuán)聚，有可能感染乙腦病毒而發(fā)病。有效控制上海市兒童乙腦發(fā)病，加強(qiáng)外來流動(dòng)兒童計(jì)劃免疫，并在外來人口于乙腦流行季節(jié)進(jìn)入上海市之前及時(shí)補(bǔ)充接種乙腦疫苗，將切實(shí)阻斷乙腦發(fā)病。

本文乙腦患兒男孩的比例明顯高于女孩，這與印度乙腦患兒的情況相似[15]?？赡艿脑蚴悄泻敉饣顒?dòng)多于女孩，這導(dǎo)致其被蚊子叮咬，感染乙腦病毒的機(jī)會增加，然而性別在中型和重型間的比例無顯著差異，與預(yù)后沒有關(guān)聯(lián)。本研究56/60例EEG異常，與腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合的，中型和重型病例EEG異常的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EEG結(jié)果與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。而中型和重型病例頭顱MRI/CT異常檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與預(yù)后有關(guān)。但考慮到腦損傷與近期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥往往是密切關(guān)聯(lián)的，本研究神經(jīng)影像檢查異常被多因素回歸分析模型剔除，提示該因素考慮為神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥即不良預(yù)后的一個(gè)混雜因素。在本研究中神經(jīng)影像學(xué)異常的腦實(shí)質(zhì)部位以丘腦病變最常見，6/7例海馬損傷病例有認(rèn)知障礙。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)影像檢查(CT和MRI)提示丘腦損傷對于診斷乙腦的敏感度和特異度分別為23%和100%[16]。因此，臨床對于丘腦病變的病毒性腦炎患兒應(yīng)與乙腦進(jìn)行鑒別。

本文單因素分析顯示，居住在豬舍附近和流動(dòng)兒童是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。94.5%乙腦患兒居住在郊區(qū)或農(nóng)村，39.7%居住在豬舍附近，這2個(gè)因素都與蚊子叮咬感染乙腦病毒有關(guān)，已被證實(shí)是乙腦發(fā)病的危險(xiǎn)因素[17]。在本研究中多因素回歸分析顯示居住在豬舍附近同時(shí)與不良預(yù)后相關(guān)，因此乙腦流行季節(jié)需要加強(qiáng)對上海市農(nóng)村尤其是養(yǎng)豬場周邊居住兒童的乙腦預(yù)防接種的管理。Ooi等[18]研究顯示多次抽搐(>2次)、昏迷是乙腦患者出院時(shí)仍有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的2個(gè)危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。本文結(jié)果顯示，CK也是乙腦不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，CK顯著升高提示腦細(xì)胞受損明顯，隨著臨床分型的加重，血清CK、CK-MB、LDH和HBDH指標(biāo)都有不同程度上升，但僅血清CK值升高與重型乙腦有相關(guān)性，這一結(jié)果在既往研究中未見報(bào)道。

目前臨床對于乙腦病例以對癥支持治療為主，尚無特異有效的抗病毒藥物[5]。本研究乙腦的病死率為4.1%，接近國內(nèi)同期水平(2.6%～4.7%)，但明顯低于國內(nèi)及國外早期的研究[1，19]；本組病例出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為27.4%，也明顯低于早期的研究[3，18，19，20]，這與中國醫(yī)療診治水平顯著提高有關(guān)。盡管醫(yī)療診治水平的提高降低了乙腦的病死率，但對于重癥乙腦預(yù)后沒有明顯的改善。因此，臨床上應(yīng)高度重視有危險(xiǎn)因素的病例：包括多次抽搐(>2次)、昏迷、血清CK顯著升高及有流行病學(xué)暴露史的乙腦病例，在乙腦高發(fā)季節(jié)對有以上高危因素的病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例應(yīng)加強(qiáng)乙腦病毒的病原學(xué)檢測，做到早診斷和早治療，改善預(yù)后。

總之，乙腦的臨床分型對臨床指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后仍有指導(dǎo)意義，血清CK可作為臨床分型的一個(gè)重要的臨床生化指標(biāo)。針對乙腦在上海市兒童的發(fā)病情況，在兒童中特別是流動(dòng)兒童中加強(qiáng)乙腦疫苗的計(jì)劃免疫管理是降低發(fā)病率和減少后遺癥危害的有效措施。

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Comparision of epidemiological and clinical features between moderate and severe Japanese encephalitis in children in Shanghai

ZHUYan-feng,ZENGMei,WANGXiao-hong,YUHui,ZHAOGuo-chang,ZHUQi-rong

(DepartmentofInfectiousDiseases,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

ZENG Mei, E-mail: zengmeigao@yahoo.com.cn

ObjectiveTo understand the epidemiological and clinical features of moderate and severe Japanese encephalitis (JE) in pediatric inpatients in Shanghai and assess the risk factors associated with the severity and prognosis of JE.MethodsThe clinical data from pediatric JE cases who acquired JE infection in Shanghai during 2002-2011 were retrospectively analyzed. JE was laboratory-confirmed based on the positive JEV-specific immunoglobulin M detection in serum and/or cerebral spinal fluid in clinical cases.ResultsA total of 73 children confirmed with JE were included in this study. the male-to-female ratio was 2.3:1 and the mean age was 5.1 years; 65 (89%) were migrant children; 12 (16.4%) had reliable records of JE vaccination; 69 (94.5%) lived in rural or suburban areas. All JE cases in Shanghai occurred in July and August with more severe cases occurring in early July. All JE cases had fever, followed by neck rigidity (82.2%), seizure (76.7%), headache (75.3%), vomiting (74%) and coma (47.9%). Six (8.2%) cases had secondary respiratory failure, and 3 (4.1%) deceased. Twenty (27.4%) had various disability at hospital discharge. The rates of disability or mortality at hospital discharge in moderate and severe JE were 13.0% and 84.2% (χ2=33.06，P<0.000 1). The median value of serum creatine kinase (CK) was significant higher in severe cases than in moderate cases (465 verse 105 U·L-1,Z=-3.173，P=0.001). The independent risk factors associated with the poor outcomes of JE at hospital discharge included multiple seizures (OR=29.3), coma (OR=253.6)，living near pigs farms (OR=16.9) and serum CK > 200 U·L-1(OR=0.01).ConclusionsThe clinical classification of JE severity is useful to guide the appropriate management and predict the prognosis. Elevated serum CK is an important biochemical predictor for severe JE. Multiple seizures, coma, living near pig farms and serum CK>200 U·L-1are the independent risk factors associated with severe JE and poor outcome. Reinforcement of JE immunization among the migrant children is crucial to reduce the morbidity and sequelae of JE in Shanghai.

Japanese encephalitis; Prognosis; Risk factors; Children

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染傳染科 上海，201102

曾玫，E-mail:zengmeigao@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.02.003

2013-01-12

2013-04-03)

張崇凡)