風(fēng)口浪尖上的碘鹽

曾經(jīng)有一首流傳廣泛的民謠：“一代粗（指甲狀腺腫）、二代傻（指呆小?。⑷拇鷶喔浚ㄖ溉丝跍p少）”，形象地指出了缺碘的嚴(yán)重后果。我國(guó)是世界上碘缺乏最嚴(yán)重的國(guó)家之一，補(bǔ)碘幾乎伴隨著一代人的成長(zhǎng)。如今，面對(duì)甲狀腺疾病發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升，有人開始懷疑碘鹽是甲狀腺癌的罪魁禍?zhǔn)?。從十幾年前的全民補(bǔ)碘，到今天有個(gè)別人站出來拒絕碘鹽，對(duì)待碘這種每日攝入量以微克計(jì)的元素，從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。

微量碘，攝入有“限”

碘是人體所必需的微量元素，它的存在與人的生命息息相關(guān)。碘在人體內(nèi)主要存在于頸部的甲狀腺，用來合成甲狀腺激素，對(duì)人身體健康、生長(zhǎng)和智力發(fā)育以及繁衍起著巨大的作用。

據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科陳小蘭教授介紹，不考慮碘鹽中碘的攝入，人體內(nèi)的碘主要來自飲用水和食物兩大途徑。水和食物（如各種糧食、蔬菜、水果、肉禽蛋類、乳制品等）都含有一定量的碘，其中動(dòng)物性食物含碘量高于植物性食物，進(jìn)入消化道后也易被吸收。此外，空氣中也含有碘，人體約有5%的碘是通過呼吸道吸收的空氣碘；皮膚也能吸收碘，如涂于皮膚上的碘酒能被皮膚吸收。

人體對(duì)碘的需要量，取決于甲狀腺素的需要量。維持正常代謝和生命活動(dòng)所需的甲狀腺素是相當(dāng)穩(wěn)定的，合成這些激素所需的碘量約為50～75微克。正常人每日碘的供給量應(yīng)該多于生理需要量。孕婦和哺乳期婦女?dāng)z入的碘要滿足母子雙方的需要，體內(nèi)碘的生理需要量應(yīng)該更多。甲狀腺每天都需要攝取碘來合成甲狀腺激素，加上人體對(duì)碘的儲(chǔ)存能力有限，僅夠維持2～3個(gè)月，所以生活在缺碘地區(qū)的人們需要長(zhǎng)期補(bǔ)碘。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦，成人每日碘攝入量為150～300微克。歐盟和美國(guó)的醫(yī)學(xué)研究所討論了成人碘攝入可耐受上限，并分別指出可耐受上限為每日600微克和1100微克。我國(guó)碘鹽平均含碘量為30毫克/千克，考慮到碘在消化吸收過程中的損耗，按每人每日攝入鹽5～10克計(jì)算，每日攝碘量約為150～300微克，扣除烹調(diào)和人體代謝的損失，碘的攝入量不會(huì)高于世界衛(wèi)生組織的推薦量。

食用加碘鹽，曾經(jīng)是國(guó)策

中國(guó)一度是世界上缺碘最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，有7億多人口缺碘，曾占到世界碘缺乏病人群的40%。20世紀(jì)60～80年代碘普查證實(shí)，我國(guó)31個(gè)省區(qū)市普遍為外環(huán)境碘缺乏地區(qū)。碘缺乏病在我國(guó)流行廣泛且危害嚴(yán)重。1994年，全民食用加碘鹽，與計(jì)劃生育政策相類似，作為一項(xiàng)國(guó)策在中國(guó)強(qiáng)制推行。

在碘缺乏的早期，碘儲(chǔ)備和機(jī)體的強(qiáng)大調(diào)節(jié)機(jī)制尚可保證甲狀腺正常運(yùn)作。長(zhǎng)期碘缺乏后，甲狀腺素的合成越來越困難，最終導(dǎo)致健康失衡，發(fā)生一系列障礙，統(tǒng)稱為碘缺乏?。↖DD）。人們俗稱的“大脖子病”就是其中之一。

另外，碘雖然微量，它還在腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)刻發(fā)揮作用。在腦發(fā)育期，甲狀腺激素是主要的調(diào)控因子，負(fù)責(zé)促進(jìn)神經(jīng)元的增殖、遷移、分化和功能完善。碘缺乏，甲狀腺激素降低，就會(huì)導(dǎo)致大腦生長(zhǎng)發(fā)育落后，腦重量減輕、溝回減少、大腦皮質(zhì)變薄等，造成兒童智商低下。由于缺碘造成的輕度智力低下看上去似乎正常，往往不被人們認(rèn)識(shí)和注意?；颊唠m然能做簡(jiǎn)單的運(yùn)算和勞動(dòng)，但效率不高，成年后也難以掌握復(fù)雜的知識(shí)和技能。嚴(yán)重的缺碘會(huì)產(chǎn)生呆傻、白癡等智力殘疾，這些人生活不能自理，對(duì)家庭和社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)。讓人遺憾的是，一旦缺碘造成的智力低下或殘疾，是無法醫(yī)治和恢復(fù)的。

通過食鹽加碘，目前我國(guó)碘缺乏導(dǎo)致的甲狀腺腫大、克汀病幾乎已經(jīng)絕跡。此外，據(jù)1995-2005年開展的5次全國(guó)碘缺乏病調(diào)查表明，8～10歲兒童甲狀腺腫大率由1995年的20.4%下降至2005年的5.0%。通過全民食鹽加碘，我國(guó)兒童智商總體提高了近12個(gè)百分點(diǎn)。

食鹽補(bǔ)碘也是全球通行的做法。西歐一些國(guó)家使用的鹽碘含量為10～20毫克/千克，美洲大多數(shù)國(guó)家為50～100毫克/千克，英國(guó)是25毫克/千克。美國(guó)除碘鹽外，還通過在牛奶中加碘來提高碘攝入量。澳大利亞則在面包中加碘。

補(bǔ)碘新方針，科學(xué)適當(dāng)

補(bǔ)碘政策推行以來，碘缺乏疾病基本得到控制?？闪钊似婀值氖?，曾經(jīng)的碘缺乏地區(qū)aa4ee7641a045c1accd117db83c01294913f509cf8e7afb076828cda508d7188出現(xiàn)了一系列的補(bǔ)碘并發(fā)癥。這是否與食用加碘鹽有關(guān)呢？現(xiàn)在尚無定論。不過醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，補(bǔ)碘過量確實(shí)會(huì)帶來一些副作用。

目前，國(guó)際上公認(rèn)的碘研究成果顯示，碘的攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系成U字形的關(guān)系，碘攝入量過高與過低都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病的增加。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，人群尿碘水平在100～200微克/升是碘營(yíng)養(yǎng)最適宜狀態(tài)，處于這一狀態(tài)，碘缺乏病和高碘疾病的發(fā)病率是最低的，而高于300微克/升則認(rèn)為是攝碘過量，過量也會(huì)帶來負(fù)面效應(yīng)，如導(dǎo)致甲亢及自身免疫性甲狀腺疾病?？墒?，要做到不多不少剛剛好，對(duì)誰都是一個(gè)頗有難度的挑戰(zhàn)，畢竟吃喝不能從餐廳搬到實(shí)驗(yàn)室，拿著量筒量杯進(jìn)行。

不同地區(qū)的人群由于自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境不同，機(jī)體碘營(yíng)養(yǎng)狀況存在差異。近年來，隨著更多研究結(jié)果的出臺(tái)，全民吃碘鹽的局面慢慢受到質(zhì)疑。特別是東部沿海地區(qū)和發(fā)達(dá)城市，食物中的碘含量并不低，人們?cè)絹碓疥P(guān)注食鹽加碘的政策是否需要調(diào)整。

了解不同人群的碘營(yíng)養(yǎng)水平在全民食鹽加碘有重要意義。據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的一份報(bào)告顯示：中國(guó)城市居民日均鹽攝入量為11克，農(nóng)村居民達(dá)到17克。而目前市面上多數(shù)碘鹽中每克含碘在20～50微克。這也就是說，中國(guó)人每天攝碘量達(dá)到了220～850微克。在沿海地區(qū)，人們常吃的海鮮類食品本身就含有豐富的碘元素。例如，海帶的碘含量為17500微克/100克，紫菜為245微克/100克。此外，即使是普通蔬菜和谷物產(chǎn)品，也含有碘元素。這樣他們很可能面臨碘攝入過量的問題。

與之相對(duì)應(yīng)，有必要對(duì)食用鹽添加碘的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善和修改。從2007年開始，衛(wèi)生部多次組織有關(guān)專家研究調(diào)整現(xiàn)行食鹽的加碘量，2008年經(jīng)由地方病標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)討論通過，在2010年開始調(diào)整，具體為：現(xiàn)行食鹽加碘量適當(dāng)下調(diào)，將碘鹽中碘含量的平均水平（以碘元素計(jì)）由原來20～60毫克/千克下調(diào)至20～30毫克/千克。并且，新標(biāo)準(zhǔn)中的食用鹽碘含量有3種選擇，各地可以結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，如居民飲用水碘含量等，以及孕婦、哺乳期婦女等特需人群的需求進(jìn)行供應(yīng)。2012年，衛(wèi)生部等8部委下發(fā)通知，要求從3月15日起，碘鹽生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照新標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)碘鹽。

正如連小蘭教授強(qiáng)調(diào)的那樣，碘對(duì)人體的重要性是肯定的，缺碘的危害是公認(rèn)的，如何合理使用碘鹽才是問題的關(guān)鍵所在。

相關(guān)鏈接

僅靠食品補(bǔ)碘不可行

自然界的碘大多來自海洋，但僅靠吃海產(chǎn)品獲得的碘仍非常有限。在區(qū)分缺碘、適碘和高碘地區(qū)時(shí)，通常的依據(jù)是當(dāng)?shù)仫嬘盟暮饬浚热纾呵嗪４蟛糠值貐^(qū)水碘含量為每升0.7微克，屬于缺碘；上海地區(qū)則為適碘，水碘含量為每升20微克；渤海灣的部分地區(qū)水碘含量可達(dá)每升1000微克，是不折不扣的高碘地區(qū)。衛(wèi)生部最新公布的《中國(guó)食鹽加碘和居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》，在北京、福建、浙江、上海、遼寧5省中，碘鹽對(duì)居民每日碘攝入量的貢獻(xiàn)率在57%～97%之間。在未考慮烹調(diào)損失的情況下，膳食中的碘84.2%來自于加碘食鹽，來自于各類食物的碘僅占13.1%（其中海帶、紫菜和海魚共占 2.1%）。在這些地區(qū)，如果不食用碘鹽，97%以上的居民碘攝入量會(huì)低于推薦攝入量，居民仍存在碘缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。

碘鹽致癌，真相與誤解

上海2006年的資料顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率約是5年前的2倍。而據(jù)北京市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)，2010年，北京市共報(bào)告甲狀腺癌新發(fā)病例1099例，占惡性腫瘤的2.9%，發(fā)病率為8.78/10萬，比2001年的2.70/10萬，增長(zhǎng)225.2%，年平均增長(zhǎng)14.2%。一串串的數(shù)字顯示，甲狀腺癌患者越來越多。碘鹽之所以被推到風(fēng)口浪尖上，大家之所以如此關(guān)心碘鹽問題，最大根源是擔(dān)憂碘攝入過量會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌高發(fā)。

碘致甲狀腺癌，缺乏證據(jù)

雖然各地診斷出甲狀腺疾病的患者人數(shù)不斷升高是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，但沒有充分證據(jù)證明碘攝入量會(huì)影響甲狀腺癌的發(fā)病率。

針對(duì)碘鹽致癌的說法，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)督專員肖東樓在接受記者采訪時(shí)說：“所謂甲狀腺癌增多與食鹽碘過量有關(guān)的說法并不準(zhǔn)確。從全球范圍看，近年來包括甲狀腺癌在內(nèi)的多數(shù)腫瘤都呈上升態(tài)勢(shì)。甲狀腺癌與食鹽加碘存在某種聯(lián)系的推論依據(jù)不充分，相反，采取補(bǔ)碘干預(yù)可使甲狀腺癌向低惡性轉(zhuǎn)化的結(jié)論，已被廣泛認(rèn)同?！?/p>

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院甲乳外科副主任醫(yī)師黃勇指出：“單純因?yàn)榈庠驅(qū)е碌募谞钕偌膊∷急嚷什桓撸蟊姴槐匾蛞瓘U食。在門診中，我們接觸到的絕大部分甲狀腺疾病患者是以甲亢、甲減和甲狀腺實(shí)體瘤表現(xiàn)就診，自身免疫性原因、遺傳因素、醫(yī)源性因素、精神壓力、感染及放射性接觸等原因均可致病，而單純碘缺乏或過量只是眾多病因之一，以此類推，不只是碘，其他微量元素亦如此。”

此外，黃勇副主任醫(yī)師同時(shí)強(qiáng)調(diào)：“簡(jiǎn)單點(diǎn)說甲狀腺疾病主要是形態(tài)改變和/或功能異常，臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，遇到這方面問題正確的做法是前往正規(guī)醫(yī)院?？浦委煟胁豢勺栽\自治。”

診出率≠發(fā)病率

自20世紀(jì)80年代中期前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站泄露事故以后，甲狀腺癌是近20年增長(zhǎng)最快的實(shí)體惡性腫瘤，年均增長(zhǎng)6.2%。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。甲狀腺癌主要分為4種，最常見的是乳頭狀癌和濾泡狀癌，前者占60%，呈低度惡性，常見于年輕女性；后者約占20%，中度惡性，以中年多發(fā)。

對(duì)于在臨床中確實(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病患者增多的現(xiàn)象，連小蘭教授說：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使很多過去難以發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫瘤早期被發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)在發(fā)病率統(tǒng)計(jì)中是上升的。因?yàn)?，?dāng)前早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌已不是難事?！彼忉尩?，“以前如果光靠看和摸，直徑1厘米以上的結(jié)節(jié)才能被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在有了分辨率很高的B超，很小的病變都能檢查出來了?！?/p>

的確，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)檢查手段比以往先進(jìn)，目前以超聲為代表的影像技術(shù)，極大提高了甲狀腺癌的檢出率，為臨床更多更早期的發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者提供了可能。尤其是近幾年，隨著人們對(duì)健康的重視，體檢的日益普及是甲狀腺疾病、包括甲狀腺癌診出率增高的重要原因。但是，目前并無流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示中國(guó)處于甲狀腺癌高發(fā)期。

致病因素≠促發(fā)因素

和許多其他腫瘤一樣，甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理目前尚難肯定。癌癥的促發(fā)因素包括：（1）基因；（2）環(huán)境因素，現(xiàn)在人們的生存環(huán)境、生活方式都發(fā)生很大變化，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、化工業(yè)對(duì)環(huán)境影響很大；（3）年齡。對(duì)甲狀腺癌而言，放射線、細(xì)胞老化、碘過量、基因遺傳、不良情緒、激素水平等都可能是促發(fā)因素。目前，沒有證據(jù)證實(shí)碘是甲狀腺癌的致病因素。連小蘭教授說，致病因素不能等同于促發(fā)因素，致病因素只能說明疾病的發(fā)生與之有關(guān)系，但不一定就會(huì)導(dǎo)致疾病。

當(dāng)前甲狀腺癌的促發(fā)因素很多，但目前僅有射線輻射（如放射治療用的放射線、自然界天然的放射源、核輻射線等）是已經(jīng)明確的致病因素。有統(tǒng)計(jì)顯示，約有9%的甲狀腺癌與射線暴露、接觸史有關(guān)。輻射劑量與發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)呈線性增長(zhǎng)，若接觸劑量超過20單位，甲狀腺體將發(fā)生不可逆的損傷。

甲狀腺癌的發(fā)生還與接觸輻射時(shí)的年齡有關(guān)。兒童期電離輻射接觸史是發(fā)生甲狀腺癌的重要危險(xiǎn)因素，因此，包括嬰幼兒和青少年在內(nèi)，所有人群都應(yīng)當(dāng)盡量減少和避免各種射線輻射，遠(yuǎn)離輻射源。使用輻射源的單位要在明顯的位置給予標(biāo)記和提醒。

連教授強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在甲狀腺疾病患者增多是事實(shí)，希望大家的關(guān)注能促使國(guó)家相關(guān)部門更加重視甲狀腺癌的防治工作。在預(yù)防方面可進(jìn)一步探究危險(xiǎn)因素；治療方面進(jìn)一步找到有效方法。

值得慶幸的是，只要早期發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌的治愈率非常高。約90%的甲狀腺癌可以通過手術(shù)治療，手術(shù)切除干凈的患者無需再進(jìn)行化療和放療，但仍需進(jìn)行內(nèi)分泌治療。經(jīng)過規(guī)范治療的患者預(yù)后較好，45歲以下非晚期甲狀腺癌患者，20年生存率可達(dá)85%～90%，治療效果較好。

編 后

從一定意義上講，碘與甲狀腺這個(gè)困惑背后的討論，是人類認(rèn)識(shí)在發(fā)展過程中的常態(tài)。人類對(duì)碘與健康的認(rèn)識(shí)仍是個(gè)發(fā)展中的領(lǐng)域，現(xiàn)有的證據(jù)告訴我們，碘缺乏可引起神經(jīng)發(fā)育障礙，后果很嚴(yán)重；碘過量，也會(huì)有不良后果，但其嚴(yán)重性遜于前者?；谏鲜鍪聦?shí)，世界衛(wèi)生組織的全球營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫至今仍將碘缺乏與貧血、維生素A缺乏并列，被認(rèn)為是衡量某地區(qū)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

最后，我們建議國(guó)家衛(wèi)生部成立由地方病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)和鹽業(yè)部門共同參與的監(jiān)測(cè)體系，定期交流信息，及時(shí)修訂政策，為廣大人民筑起“食碘安全線”。</