自2003年國(guó)家在全國(guó)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作以來(lái)，已基本建立起覆蓋農(nóng)村居民的醫(yī)保體系。伴隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和完善，以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進(jìn)一步深化，特別是在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對(duì)基本藥物實(shí)行零差率銷售后，在一定程度上解決了農(nóng)村居民“看病難”、“看病貴”和“因病致貧”、“因病返貧”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。但是，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的過(guò)程中，也暴露出一些不容忽視的問(wèn)題。

一、存在的主要問(wèn)題

1. 參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，在一定程度上影響了農(nóng)民參合的積極性。2010年之前，江西省參合農(nóng)民個(gè)人的年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元， 2010年提高到每人每年30元，2012年每人每年50元，2013年每人每年60元。近年來(lái)，特別是最近兩年，參合農(nóng)民個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高過(guò)快，在一定程度上影響了農(nóng)民參合的積極性。如江西省上猶縣，2011年度的參合率為98.16%，2012年、2013年則分別下降到97.18%和95.8%。

2. 有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民患病入出院把關(guān)不夠嚴(yán)，或多或少地存在浪費(fèi)醫(yī)療資源和新農(nóng)合基金的現(xiàn)象。近年來(lái)，從住院人次、住院總費(fèi)用和住院補(bǔ)償金額等情況來(lái)看，每年的增幅都較大。以江西省贛州市為例，2010年、2011年、2012年的住院人次分別為19854、20972、30955，住院總費(fèi)用分別為5349.35萬(wàn)元、7432.65萬(wàn)元、10561.65萬(wàn)元，住院補(bǔ)償金額分別為2512.86萬(wàn)元、4336.63萬(wàn)元、6029.23萬(wàn)元； 2013年，住院人次、住院總費(fèi)用和住院補(bǔ)償金額均呈較快增長(zhǎng)勢(shì)頭，僅1—9月的住院人次、住院總費(fèi)用和住院補(bǔ)償金額就分別達(dá)到27875人次、10010.65萬(wàn)元和6049.55萬(wàn)元，分別是2012年全年的90.05%、94.78%和100.34%，住院補(bǔ)償金額已超過(guò)2012年全年的補(bǔ)償金額。從各地情況看，并非只是上猶縣存在這一情況。雖然提高住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是參合農(nóng)民住院人次和住院補(bǔ)償金額增加的主要原因之一，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加自身收入，對(duì)參合農(nóng)民患病入出院把關(guān)不夠嚴(yán)也是住院人次和住院補(bǔ)償金額增加的重要原因之一。

3.住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和門診費(fèi)用補(bǔ)償比例的確定，未充分考慮到基金的籌資規(guī)模及其支付能力，基金支付風(fēng)險(xiǎn)加大。自我國(guó)開(kāi)始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作以來(lái)，籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大，住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例也不斷提高，但補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的提高未充分考慮到基金的籌資水平，即基金的籌資規(guī)模與支出規(guī)模不同步，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，基金的支付能力將受到較大影響。以上猶縣為例，鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)、省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別從2007年的65%、55%、35%和25%，提高到2012年的90%、80%、50%和35%，住院補(bǔ)償封頂線由2007年的每人每年1.2萬(wàn)元提高到2012年的每人每年8萬(wàn)元；參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到70%。從基金籌集情況看，2010年、2011年、2012年新農(nóng)合基金籌集總額（含上年結(jié)余）分別為4680.78萬(wàn)元、7544.36萬(wàn)元、9776.88萬(wàn)元，分別比上年增長(zhǎng)-14.86%、61.18%、29.59%；從基金支出情況看，2010年、2011年、2012年當(dāng)年基金用于補(bǔ)償支出分別為2988.87萬(wàn)元、5368.54萬(wàn)元、7753.24萬(wàn)元，分別比上年增長(zhǎng)43.6%、79.62%、44.42%。特別是2013年，該縣僅1—9月的基金補(bǔ)償支出就高達(dá)7074.78萬(wàn)元，占2013年1—9月已籌基金6772.15萬(wàn)元的104.47%，占當(dāng)年預(yù)計(jì)籌資總額8731.64萬(wàn)元（不含上年結(jié)余）的81.02%， 2013年該縣當(dāng)年籌集的基金收入（不含上年結(jié)余）可能不足當(dāng)年的補(bǔ)償支出。住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例提高后，隨著時(shí)間的推移，基金的支付壓力將逐步顯現(xiàn)，一旦以前年度結(jié)余的新農(nóng)合基金用完，將出現(xiàn)較大的支付風(fēng)險(xiǎn)。

4.監(jiān)管體制問(wèn)題。目前，我國(guó)大部分地方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常檢查和監(jiān)管仍舊由衛(wèi)生行政主管部門（衛(wèi)生局）的下屬單位—農(nóng)醫(yī)局負(fù)責(zé)。由于衛(wèi)生行政主管部門、農(nóng)醫(yī)局和定點(diǎn)醫(yī)療單位都同屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，特別是衛(wèi)生行政主管部門與其下屬單位（包括農(nóng)醫(yī)局和下屬定點(diǎn)醫(yī)療單位）之間的關(guān)系，在一定程度上影響了新農(nóng)合監(jiān)管職能的發(fā)揮。

二、應(yīng)對(duì)措施

1.參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適度提高，以提高農(nóng)民參合的積極性。確保農(nóng)村居民“病有所醫(yī)”、“老有所養(yǎng)”、“住有所居”， 是構(gòu)建社會(huì)主義和諧平安社會(huì)的重要內(nèi)容之一。為刺激農(nóng)村居民參合的積極性和提高農(nóng)村居民的參合率，國(guó)家對(duì)農(nóng)民參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜提高過(guò)快，并應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定。

2.改革現(xiàn)行的新農(nóng)合監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管職能。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管，充分發(fā)揮監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職能，節(jié)省其運(yùn)行成本，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的工作效率，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已勢(shì)在必行，屆時(shí)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)——醫(yī)保局進(jìn)行專門管理，也符合國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)的改革思路和目標(biāo)。

3.完善制度，強(qiáng)化管理，加強(qiáng)檢查，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把好參合農(nóng)民入院治療和出院關(guān)。在改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)之前，新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步建立健全相關(guān)管理制度，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收參合農(nóng)民患病入院治療的審核程序，杜絕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接納不需入院治療的患者住院治療；對(duì)經(jīng)住院治療符合出院條件的患者，應(yīng)及時(shí)為其辦理出院手續(xù)。同時(shí)，新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須進(jìn)一步加強(qiáng)日常監(jiān)督與事中和事后檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

4.多措并舉，防范出現(xiàn)支付風(fēng)險(xiǎn)。一是上級(jí)財(cái)政，尤其是中央財(cái)政應(yīng)加大轉(zhuǎn)移支付力度，增加對(duì)新農(nóng)合基金的補(bǔ)助，進(jìn)一步增強(qiáng)新農(nóng)合基金的保障能力。二是國(guó)家在調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例時(shí)，應(yīng)充分考慮到基金的籌資規(guī)模與支出水平，以確保新農(nóng)合基金收支平衡，略有結(jié)余。

（作者單位：江西省上猶縣財(cái)政局）

責(zé)任編輯：洪峰