關(guān)鍵詞：肝病；病機；扶正驅(qū)邪

中圖分類號：R2564文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）03-0087-02

筆者在云南中醫(yī)學(xué)院讀研期間，有幸跟隨導(dǎo)師陳文慧教授學(xué)習(xí)聆教并系統(tǒng)學(xué)習(xí)了蘇漣教授治療肝病經(jīng)驗，幾年臨床實踐中，對肝病的特點及療法有了新的理解，由于水平所限，難以完全理解恩師的中醫(yī)精髓，僅代表個人觀點。現(xiàn)以慢乙肝為例將心得體會整理報道如下，以饗同仁。

筆者認為：慢乙肝之所以難治，是因為慢乙肝具有特殊的病因，獨特的病機特點以及由此導(dǎo)致特殊體質(zhì)。這些都對辨證、用藥產(chǎn)生不利的影響，慢乙肝病機錯綜復(fù)雜，治療中矛盾重重，因此治療難度極大。慢乙肝病機有以下特點：“肝病皆濕，肝病多瘀，肝病多郁，肝陰易虧、肝陽易亢，病肝必病脾?！敝委煹淖畲箅y點是陰虛體質(zhì)與濕邪的膠著。

1病機特點

11肝病皆濕肝病患者基本有濕邪的存在，區(qū)別僅是各個時期濕邪輕重的不同，原因有以下幾個方面：① 乙肝病毒本身屬于濕邪，正如《金匱要略·黃疸病》指出：“黃家所得，從濕得之”，只要病因持續(xù)存在，濕邪則無法得解；② 肝脾相關(guān)，肝病及脾，肝藏血而主疏泄，脾生血統(tǒng)血而司運化，肝的疏泄功能與脾的運化功能相互影響，脾的運化，有賴于肝的疏泄功能，肝失疏泄，導(dǎo)致脾失健運，不能運化水液，水濕內(nèi)停；③ 濕邪困脾，脾喜燥而惡濕，濕邪常先困脾，致脾陽不振，運化無權(quán)，水濕內(nèi)停。以上因素形成惡性循環(huán)。乙肝病毒往往終生不去，因此濕邪終生不解。濕邪貫穿肝病的始終，對整個治療過程均有重大影響。

12肝病多瘀肝主疏泄，肝的疏泄功能失常，則氣機郁結(jié)，血的運行依賴氣的升降出入，氣機郁結(jié)會導(dǎo)致血行障礙，形成血瘀。瘀血阻滯氣機，又會導(dǎo)致氣機郁結(jié)，促進瘀血的形成。肝病及脾、濕邪困脾，均可導(dǎo)致脾胃運化水谷功能失常，先天之精氣失于水谷精氣充養(yǎng)，導(dǎo)致氣虛，《靈樞·營衛(wèi)生會》說“人受氣于谷”，氣虛行血乏力則血瘀。

13肝病多郁原因主要有兩方面，其一肝主調(diào)暢情志，肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結(jié)，心情易于抑郁，稍受刺激，則抑郁難解；反復(fù)持久的情志異常，又會影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。其二肝病患者存在巨大的心理壓力，首先源于本身對肝病的巨大恐懼，肝病目前屬于難治病，除極少數(shù)年輕患者應(yīng)用干擾素有治愈可能外，絕大多數(shù)患者，目前無法徹底治愈，其次源于社會的排斥，常使患者脫離群體，形成孤僻、抑郁的性格。

14肝陰易虧、肝陽易亢肝為風(fēng)木之臟，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，為陰陽統(tǒng)一之體。肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火熾盛，耗傷肝陰，陰不斂陽，致肝陽上亢，“肝腎同源”，肝陰不足，可導(dǎo)致腎陰虧虛，肝火又可下劫腎陰，導(dǎo)致腎陰不足，腎陰不足又可導(dǎo)致肝陰不足。2G0tx/ElrKaNaa4sHqxx3w==乙肝病毒長期侵犯肝臟，甚則終生不去，導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，日久形成肝腎陰虧體質(zhì)，對治療用藥產(chǎn)生深遠的影響，表現(xiàn)在用藥選擇十分困難，患者平時可無陰虧陽亢表現(xiàn)，但應(yīng)用健脾、化濕、疏肝、活血藥不當(dāng)，均可損耗肝腎之陰，導(dǎo)致出現(xiàn)陰虧陽亢表現(xiàn)，使治療難以為繼。

15病肝必病脾《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”，肝與脾的關(guān)系十分密切，肝藏血而主疏泄，脾生血統(tǒng)血而司運化，肝與脾之間的關(guān)系首先在于肝的疏泄功能和脾的運化功能相互影響，脾的運化，有賴于肝的疏泄，肝失疏泄，就會影響脾的運化功能，脾運健旺，生血有源，則肝有所藏，脾虛氣血生化乏源則可導(dǎo)致肝血不足。其二在于脾失健運，水濕內(nèi)停，阻滯氣機，致肝疏泄不利，此外脾氣虛弱亦可致肝失疏泄，甚則動風(fēng)。

慢乙肝在病程各個階段病機亦各有其特點：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年輕患者在免疫耐受期，屬邪氣潛藏，無臨床癥狀；進入免疫清除期肝功輕度異常無黃疸患者，主要表現(xiàn)為脾虛濕滯，肝功重度異常甚至有黃疸者主要表現(xiàn)以脾虛濕盛為主，肝硬化代償期主要以肝郁、脾虛、血瘀為主，肝硬化失代償期無腹水者以肝郁、脾虛、血瘀合并肝腎陰虛為主，病程越長，病情越重，肝腎陰虛、血瘀癥狀越明顯，合并腹水者兼有水結(jié)。

2治療難點

治療的最大難點是陰虛體質(zhì)與濕邪的膠著，造成用藥選擇相當(dāng)困難，治療相互矛盾，主要有以下幾個方面：（1）補脾易助火傷陰，“氣有余便是火”，健脾不當(dāng)易助火，導(dǎo)致陰液耗傷；（2）化濕藥易傷陰，化濕藥多屬辛溫香燥之品，有耗氣傷津之弊；（3）滋陰易助濕，補陰藥大多甘寒滋膩，易傷脾助濕；（4）疏肝易傷陰動風(fēng)。疏肝藥多辛溫香燥之品，易耗氣傷陰；（5）化瘀易耗血動血，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，耗血即耗肝陰。

3治療心得

（1）用藥選擇：肝病用藥要做到健脾不宜妄補、疏泄不宜太散、化濕不宜太燥、清熱不宜過寒、祛瘀不宜太破，力求利濕不傷陰，養(yǎng)陰不助濕，并應(yīng)結(jié)合患者病情、體質(zhì)等具體情況辨證加減用藥，由于濕熱較為頑固，故臨證應(yīng)注意：濕熱未凈，不能妄用滋補，應(yīng)先清利濕熱；濕熱和陰虛同時并見時，治療上既要利濕，又要養(yǎng)陰。在選方用藥上祛濕宜多用薏苡仁、茯苓、澤瀉、木通等淡滲利濕藥，養(yǎng)陰多用麥冬、沙參、玄參、玉竹等甘寒藥物[1]。

（2）注重心理治療：肝病患者的心理疏導(dǎo)是治療的關(guān)鍵之一，充分溝通，了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)疾病不同階段，向患者詳細介紹目前的治療進展，預(yù)期療效，使患者解除對疾病的恐懼，坦然面對疾病，堅定戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療。

（3）以整體觀念為指導(dǎo)，正確處理邪正關(guān)系：慢乙肝最大的特點是邪氣長期羈留，膠著難祛，甚至終生不去，“正氣盛則伏藏，正氣衰則弛張，正邪相持則暗耗肝陰”。青少年免疫耐受期，正氣強盛，邪氣伏藏，表現(xiàn)為無臨床癥狀，肝功正常。進入免疫清除期，正邪相爭，如正氣足夠強盛，可驅(qū)邪外出，有自愈可能；如正氣不夠強盛，不能驅(qū)邪外出，正邪反復(fù)交爭，表現(xiàn)為肝炎反復(fù)發(fā)作。進入慢性期，正氣已傷，邪氣亦衰，正邪相持，正氣暗耗，邪氣漸長，表現(xiàn)為病情相對穩(wěn)定，肝功正?；蜉p度異常，逐漸出現(xiàn)肝纖維化，直至肝硬化。在此期如遇“饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷”時，邪氣張溢，可出現(xiàn)“急黃”、“瘟黃”，危及生命，即肝硬化期在各種誘因觸動下，易并發(fā)肝功能衰竭。病情繼續(xù)進展，正氣衰微，易受外邪侵襲，外邪侵襲，引動內(nèi)邪，邪氣熾盛，最終陰竭陽脫。表現(xiàn)為肝硬化失代償期，易并發(fā)感染，誘發(fā)肝炎加重，最終因感染、肝性腦病等死亡。慢乙肝發(fā)病、進展、轉(zhuǎn)化過程，即正邪消長盛衰過程，正氣盛則邪退，甚至治愈，正氣虛則病進。邪正的消長盛衰是慢乙肝發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，最根本、最重要的因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“治病必求于本”。扶正驅(qū)邪是慢乙肝最根本的治療措施之一。筆者根據(jù)這一原則，治療多例重型肝炎患者和肝硬化失代償期患者，均取得顯著療效。慢性重型乙型病毒性肝炎以往多從“濕、熱、毒、瘀”論治，筆者認為：該病是因肝病日久，正氣已衰，正不勝邪，邪毒熾盛而成，邪毒更損正氣，以致正氣大傷，重型肝炎屬邪盛正虛，當(dāng)以扶正驅(qū)邪為主。因此應(yīng)用蘇漣教授的健脾軟肝湯，根據(jù)“諸濕黃家，但利其小便”的原則，配合四苓湯，組成健軟四苓湯，以健脾、活血、利濕，同時予抗病毒治療，實踐證明，具有相當(dāng)顯著的退黃效果。肝硬化失代償期患者以往多從“氣結(jié)、水裹、血瘀”論治，效果多欠佳，預(yù)后很難改善。肝硬化腹水產(chǎn)生，主要由低蛋白血癥、門脈壓力高2種因素導(dǎo)致，中醫(yī)利水藥和西醫(yī)利尿藥相比并無優(yōu)勢，根據(jù)扶正祛邪原則，應(yīng)用健軟湯健脾、活血、軟肝，并聯(lián)合抗病毒、利水藥治療肝硬化失代償期患者，具有明顯的升白蛋白作用，降低繼發(fā)感染發(fā)生率作用，大部分患者最終停用利尿藥，仍無腹水再發(fā)。實踐證明，扶正驅(qū)邪法是一條治療慢乙肝的新途徑，值得進一步研究。

參考文獻：

[1]陳文慧，王麗，蘇平蘇漣教授治療肝病常用治法與方藥[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2004，25（3）：6～7

（收稿日期：2012-01-29）