王小衡

早春二月的一天，年近7旬的劉大爺正在干家務(wù)活時，突然，他感到劇烈頭痛，有剜、割、絞結(jié)之感，難以忍受，右側(cè)較為明顯，早晚痛得厲害，感到全身乏力，但無發(fā)燒和咳嗽，自以為是受涼“感冒”了，到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，在門診接受輸液及抗炎治療2天，頭痛不見減輕，反而加重，伴嘔吐2次，家屬要求轉(zhuǎn)診我院。

體檢發(fā)現(xiàn)患者神志清楚，血壓190/110毫米汞柱，皮膚感覺無障礙，四肢無癱瘓，考慮有“腦溢血”可能性，讓患者急做頭顱CT，結(jié)果提示，大腦顳葉出血，出血量約70毫升，已形成一個較大的血腫，診斷為高血壓合并腦出血，收進(jìn)神經(jīng)外科住院治療。次日經(jīng)腦內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，引流出血塊約35毫升，患者頭痛等癥狀緩解，后經(jīng)住院系統(tǒng)治療3周，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

腦出血是中老年人最常見的危急重癥，如果搶救不及時常致殘致死。這類患者在基層醫(yī)院容易被誤診，其中重要原因是忽略測量血壓，加上缺乏CT設(shè)備，故對原因不明的突發(fā)性頭痛、乏力或類似“感冒”的老年人，發(fā)病后一定要仔細(xì)詢問有無高血壓病史，反復(fù)測量血壓；如治療1～2天，患者頭痛癥狀無減輕，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做頭顱CT或核磁共振檢查以早期確診。

在過去，腦出血的搶救無非兩種方法：出血量在30毫升以上做開顱手術(shù)，在30毫升以下用藥物保守治療。選擇常規(guī)開顱手術(shù)治療腦出血，醫(yī)生需要挖掉一片“骨窗”，再切開腦組織清除腦內(nèi)血腫，手術(shù)過程出血量達(dá)700～1000毫升，術(shù)后至少需要1個月恢復(fù)時間，給患者造成很大的醫(yī)源性創(chuàng)傷。而內(nèi)科藥物保守治療的效果較差，約30%患者在住院觀察期間會再次出血，不得不做手術(shù)。

目前我院采取用內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，只需打開直徑為2～3厘米的“骨窗”，用腦造通器暴露病灶即可進(jìn)行操作，出血不超過100毫升，而且術(shù)后患者馬上就清醒過來，減少肺部感染的風(fēng)險。但動脈瘤出血就不適合做內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)，因為出血較多會污染鏡頭，反而加重病情。

值得一提的是，該患者屬于腦葉出血，故遠(yuǎn)期療效相對較好。

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影響腦出血遠(yuǎn)期療效的因素

（1） 年齡。年齡越大，預(yù)后越差。

（2） 高血壓。高血壓病史越長、血壓越高，遠(yuǎn)期療效越差；

（3） 輕重緩急。發(fā)病越急越重，起病時血壓越高或血壓下降，遠(yuǎn)期療效越差。

（4） 昏迷程度?；杳栽缴睿瑫r間越長，遠(yuǎn)期療效越差。深昏迷者94%死亡。

（5） 進(jìn)展速度。病情進(jìn)展越快，高顱壓癥狀出現(xiàn)越早，表現(xiàn)越重，遠(yuǎn)期療效越差。

（6） 出血量。出血量較大（不少于100毫升）者，遠(yuǎn)期療效較差。

（7） 出血部位。出血部位在腦干和橋腦，則遠(yuǎn)期療效很差。