殷明德

過(guò)敏性鼻炎：全球性健康問(wèn)題

AR是一種常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病，是全球性健康問(wèn)題，可引發(fā)許多疾病，甚至導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失。不同國(guó)家、種族和年齡的人都有可能患此病。它影響社會(huì)生產(chǎn)、生活、學(xué)習(xí)和工作，是社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。所以，它不僅是疾病問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。

AR的主要癥狀有鼻癢、鼻塞、多噴嚏。患者最大的煩惱是鼻部不適癥狀及睡眠問(wèn)題；青少年的突出問(wèn)題是影響注意力和學(xué)業(yè)的完成；此外，還有藥物反應(yīng)和各種并發(fā)癥，如中耳炎、哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、咽喉炎等。

重視上下呼吸道的相互關(guān)系

上下呼吸道之間管腔相通，黏膜連續(xù)，黏膜表面覆蓋有多層纖毛粒狀上皮和連續(xù)的基膜。呼吸道的任何部位遭受到某種刺激（如過(guò)敏原、污染物質(zhì)、病毒、細(xì)菌等）均可產(chǎn)生類(lèi)似炎癥的反應(yīng)。

上下呼吸道以環(huán)狀軟骨為界，其中上呼吸道包括鼻腔、咽部、喉部；下呼吸道包括氣管、支氣管及肺內(nèi)各級(jí)支氣管。

炎癥在AR和哮喘的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。AR和哮喘都是伴有黏膜過(guò)敏性炎癥的免疫疾病，上下呼吸道障礙常同時(shí)存在。有效地治療鼻腔炎癥，有助于減輕肺部炎癥，從而控制哮喘。

上呼吸道是呼吸系統(tǒng)防御氣體顆粒和刺激物的第一道防線。敏感的支氣管經(jīng)常接受過(guò)濾后的空氣，而作為入口的鼻腔則經(jīng)常暴露在未經(jīng)調(diào)節(jié)過(guò)的空氣中，鼻功能的改變可對(duì)下呼吸道起直接的反射性作用。

鼻腔是下呼吸道的“衛(wèi)士”，猶如空氣過(guò)濾器和調(diào)節(jié)器，為下呼吸道提供最適宜的空氣。鼻黏膜的刺激和病變可對(duì)下呼吸道產(chǎn)生不利的影響。

由于大部分吸入性病菌沉積于鼻黏膜上，因此整個(gè)呼吸道過(guò)敏性炎癥很大程度上起源于鼻黏膜，這也提示鼻腔抗炎治療對(duì)防治哮喘有利。鼻腔皮質(zhì)類(lèi)固醇吸入療法可能對(duì)呼吸道過(guò)敏性疾病有治療作用。

中醫(yī)對(duì)鼻肺相互關(guān)系早就有明確的論述：肺主氣，肺氣通于鼻，鼻為肺竅，肺氣通之。肺氣和利，則呼吸通暢，香臭可聞。肺熱、肺寒、肺氣虛均可出現(xiàn)鼻部癥狀。肺氣不暢則鼻息不舒。肺病則鼻不利。肺主皮毛，皮毛受風(fēng)寒，則鼻塞不通；肺寒則流清涕，肺熱則流濁涕，香臭不聞。

過(guò)敏性鼻炎：哮喘的危險(xiǎn)因素

上下呼吸道可看作是一個(gè)獨(dú)特的統(tǒng)一體。在美國(guó)變態(tài)反應(yīng)哮喘免疫學(xué)會(huì)第59屆年會(huì)上，幾項(xiàng)國(guó)際協(xié)作研究顯示，AR是哮喘的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，90%的哮喘患者至少有1種鼻炎癥狀。伴有哮喘的AR比單純AR更嚴(yán)重，哮喘隨鼻腔疾病的加重而加重。

需要強(qiáng)調(diào)的是，積極治療AR能預(yù)防哮喘的發(fā)生。AR患者發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性比正常人高8～20倍。有相當(dāng)多的哮喘病患者在發(fā)病前有AR癥狀。因此，如能及時(shí)使用抗組胺藥、鼻用皮質(zhì)類(lèi)固醇噴霧、吸入色甘酸鈉等治療措施，可避免哮喘發(fā)作。如果措施得當(dāng)、治療積極，絕大多數(shù)AR可避免發(fā)展成哮喘。

鼻炎-哮喘聯(lián)病檢查和治療

鼻炎哮喘，同根共生。同一個(gè)氣道，同一種疾病（氣道過(guò)敏反應(yīng)），它們是一種綜合征在呼吸道的2類(lèi)不同表現(xiàn)。鼻炎愈重，哮喘愈重。在鼻炎日益加重的今天，鼻炎伴發(fā)哮喘的患者顯著增多。鼻炎-哮喘聯(lián)病檢查和治療，才是控制病情的有效手段。

全氣道檢查評(píng)估

鼻炎或哮喘患者應(yīng)對(duì)上下呼吸道進(jìn)行全面檢查評(píng)估。鼻炎，特別是中重度和（或）持續(xù)性鼻炎患者，應(yīng)通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、胸部檢查、肺通氣功能檢查，來(lái)評(píng)估是否伴有哮喘或哮喘的嚴(yán)重程度。反之，對(duì)于哮喘患者也應(yīng)通過(guò)病史、體檢等手段來(lái)評(píng)估是否存在鼻炎。

兼治鼻炎和哮喘

要把鼻炎-哮喘作為一個(gè)整體來(lái)看，理想的治療策略是采取聯(lián)合策略來(lái)治療上下氣道的過(guò)敏性疾病，以?xún)?yōu)化療效和增強(qiáng)安全性。鼻炎的有效治療能明顯降低哮喘的嚴(yán)重程度，并減少發(fā)作幾率。

對(duì)于鼻炎和哮喘均有效的藥物，首推糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑，舌下特異性脫敏療法也是安全有效的，抗1gE單克隆抗體對(duì)鼻炎和哮喘也均有效。其他藥物還有酮替芬、氮卓斯汀、曲尼斯特、色甘酸鈉等。

特異性免疫療法，也稱(chēng)為脫敏療法，包括皮下特異性免疫療法和舌下特異性免疫療法。舌下特異性免疫療法容易應(yīng)用、安全、患者依從性好受，已經(jīng)在哮喘和變應(yīng)性鼻炎治療方面發(fā)揮很大作用：能夠緩解變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀，減少患者對(duì)鼻炎藥物的使用，可以影響變應(yīng)性疾病的自然進(jìn)程，起到良好的預(yù)防作用。

其中，白三烯受體拮抗劑對(duì)鼻炎-哮喘聯(lián)病患者特別重要，這類(lèi)制劑有普魯斯特、扎魯斯特等。

而糖皮質(zhì)激素包括吸入劑，如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。鼻用糖皮質(zhì)激素有很好的安全性，但大劑量吸入（如經(jīng)支氣管）可產(chǎn)生不良反應(yīng)；口服藥或注射劑，如地塞米松、氫化可的松、甲潑尼松龍等?？诜瞧べ|(zhì)激素對(duì)鼻炎、哮喘有效，如病情需要，可短期服用，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生不良反應(yīng)。要盡可能用吸入劑代替口服藥或注射劑。

加強(qiáng)對(duì)患者的教育

過(guò)敏性鼻炎和哮喘這類(lèi)呼吸道過(guò)敏反應(yīng)疾病不能根治，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療和監(jiān)控，不斷調(diào)整治療方案。這種漫長(zhǎng)的治療只有通過(guò)教育，取得患者賀家屬的理解和配合才能實(shí)現(xiàn)。這種治療觀點(diǎn)尚未深入人心，也是造成某些患者久治不愈的原因。

同時(shí)，要讓患者初步了解鼻炎、哮喘的發(fā)病機(jī)制，可能產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，對(duì)全身健康的危害、對(duì)生活質(zhì)量的影響，以及就醫(yī)須知、自我保健等。通過(guò)教育創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者治療的積極性和主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)醫(yī)患之間的配合，從而戰(zhàn)勝頑疾。