郭寶亮 李曉娜

BNP是一種32個氨基酸的血管活性多肽，60%～80%由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，心肌顆粒中無儲存，在心室壓力、心室容量和心臟負(fù)荷刺激下基于基因水平呈“爆發(fā)式”分泌。研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后BNP基因表達(dá)與合成分泌明顯增加，BNP顯著增高者，預(yù)后不良［1］。本文經(jīng)研究BNP水平與STEMI者冠狀動脈病變及近期預(yù)后的關(guān)系，為患者早期危險分層、評估預(yù)后提供依據(jù)。

資料與方法

1．一般資料:2011年5月～2013年5月收住遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院及杭州市西溪醫(yī)院STEMI患者126例，據(jù)入院BNP水平由低到高以4個百分位數(shù)分為4組:A組(BNP≤107ng/L)30例、B組(BNP107.1～341.0ng/L)32例、C組(BNP341．1～1190．0ng/L)36例和 D 組(BNP ＞1190ng/L)28例。病例均常規(guī)生化、心肌酶、心電圖檢查，吸氧、心電監(jiān)護(hù)(≥48h)，低分子肝素鈉抗凝、硝酸酯類藥擴(kuò)血管、厄貝沙坦防治心室重構(gòu)、阿托伐他汀鈣調(diào)整血脂和穩(wěn)定粥樣斑塊、氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，據(jù)病情應(yīng)用β受體阻斷劑等。4組在糖尿病、高血脂、高血壓、性別、年齡和吸煙史方面統(tǒng)計學(xué)無差異(P＞0．05)，具有可比性，詳見表1。

表1 4組STEMI者臨床一般資料比較［n(%)，±s］

表1 4組STEMI者臨床一般資料比較［n(%)，±s］

組別 n 年齡(歲)男性 高血壓 糖尿病 高血脂 吸煙A 組 30 58．8 ±7．0 16(53．3) 11(36．7) 5(16．7) 5(16．7) 12(40．0)B 組 32 58．8 ±7．8 19(59．3) 13(40．6) 7(21．8) 5(15．6) 11(34．3)C 組 36 59．1 ±9．3 18(50．0) 16(44．4) 7(19．4) 8(22．2) 13(36．1)D 組 28 59．4 ±5．7 13(46．4) 14(50．0) 8(28．5) 7(25．0) 11(39．2)P 0．232 0．773 0．764 0．806 0．766 0．964

2．入選標(biāo)準(zhǔn):AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國2010年《STEMI診斷和治療指南》。①缺血性胸痛癥狀≥30min，舌下含化硝酸甘油無緩解;②年齡＜75歲，發(fā)?。?2h;③血漿肌鈣蛋白T＞正常值;④心電圖緊鄰兩個導(dǎo)聯(lián)新的ST段抬高(V2、V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0．2mV或女性≥0．15mV，和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0．1mV)或合并新的左束支傳導(dǎo)阻滯;⑤均PCI術(shù)，TIMI血流達(dá)到Ⅲ級。

3．排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性休克或心臟驟停;②心臟瓣膜病、心室壁瘤、急性心包炎、縮窄性心包炎;③急性腦血管病;④嚴(yán)重甲狀腺、肝腎疾病;⑤腫瘤及血液病，結(jié)締組織病，感染性疾病;⑥有心力衰竭、心肌梗死病史者。

4．研究方法:(1)血漿BNP水平測定:入院即刻取患者靜脈血3ml置于乙二胺四乙酸EDTA的抗凝試管中及時送檢，由固定人員用熒光免疫FIA方法檢測。正常值:0～100ng/L。Triage BNP Test儀器、BNP檢測試劑盒為美國Biosite公司生產(chǎn)。(2)冠狀動脈狹窄程度由圖像處理系統(tǒng)評判:按Jukins法經(jīng)右橈動脈路徑CAG。單支冠脈病變:CAG示右冠狀動脈(含左心室后側(cè)支和后降支)、回旋支(含邊緣支)、左前降支(含主要對角支)中有1支血管狹窄程度≥50%;多支冠脈病變包括2支或3支冠脈病變。2支冠脈病變:CAG示以上動脈中有2支血管狹窄程度≥50%，左主干動脈病變視為2支冠脈病變;3支冠脈病變:有3支血管狹窄程度均≥50%。C型臂數(shù)字減影機(jī)為德國西門子全數(shù)字化單臂及雙臂平板血管造影機(jī)。(3)冠狀動脈病變程度判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Gensini評分系統(tǒng)［2］:Gensini積分:左主干病變權(quán)重系數(shù)為5;前降支近段、回旋支近段病變?yōu)?．5;前降支中段病變?yōu)?．5;鈍緣支、左心室后支、對角支、前降支遠(yuǎn)段、右冠脈病變?yōu)?，其他血管病變?yōu)?．5。將冠脈病變狹窄100%、99%、90%、75%、50%、25%的血管依次計為32、16、8、4、2、1分。血管權(quán)重系數(shù)和狹窄程度計分相乘，積為該支血管評分，各病變血管評分之和，即該患者冠脈病變Gensini積分。(4)臨床心血管事件診斷標(biāo)準(zhǔn):記錄梗死后1個月各組心血管事件。提前出院者，定時電話和門診隨診。記錄心電監(jiān)護(hù)48h的心律失常。①惡性心律失常:室性期前收縮Lown分級2級以上、室性心動過速、心室顫動、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯;②充血性心力衰竭:Killip分級Ⅱ級或Ⅲ級;③梗死后心絞痛:在缺血性胸痛發(fā)作24h后、30天內(nèi)的心肌梗死急性期再次發(fā)作的心絞痛;④再梗死:再次缺血性胸痛等癥狀≥20min，肌鈣蛋白T較前升高≥20%且＞正常上限，心電圖緊鄰兩個心臟導(dǎo)聯(lián)的ST段再次抬高均≥0．1mV或心電圖新的壞死性 Q波產(chǎn)生;⑤心源性休克:SBP＜90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，或比基礎(chǔ)降低30mmHg以上，除外血管迷走反應(yīng)、出血、體液丟失、藥物和心律失常影響等，尿量＜20ml/h，神志異常(煩躁不安、意識障礙)，周圍血管收縮表現(xiàn)(皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺);⑥心血管死亡:死于心血管病者。

5．統(tǒng)計學(xué)方法:用SPSS 16．0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析;兩因素間相關(guān)性采用二元變量相關(guān)分析;計數(shù)資料以絕對值或百分比表示，比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．血漿BNP水平與冠脈病變支數(shù)及Gensini積分間的關(guān)系:4組中，與A組比較，多支冠脈病變比例B 組有增高趨勢(P ＞0．05)，C 組增高(P ＜0．05)，D組顯著增高(P＜0．01)。與B組比較，單支冠脈病變比例A組有增高趨勢(P＞0．05)，多支冠脈病變比例C組增高(P＜0．05)，D 組顯著增高(P＜0．01)。與C組比較，單支冠脈病變比例A組、B組增高(P＜0.05)，多支冠脈病變比例D組有增高趨勢(P＞0.05)。與D組比較，單支冠脈病變比例A組、B組顯著增高(P ＜0．01)，C 組有增高趨勢(P ＞0．05)。4組中后組與前組比較，Gensini積分均顯著增高(P＜0．01)，詳見表2、圖1。

表2 4組不同血漿BNP水平的冠脈病變支數(shù)及Gensini積分情況

圖1 4組不同BNP水平的Gensini積分

2．血漿BNP水平和冠脈病變程度的相關(guān)性分析:STEMI者血漿BNP水平和冠脈病變程度呈正相關(guān)(r=0．673，P ＜0．01)，詳見圖2。

圖2 血漿BNP水平與Gensini積分的相關(guān)關(guān)系

3．血漿BNP水平與臨床心血管事件間的關(guān)系:4組中，與A組比較，B組再梗死、梗死后心絞痛、心律失常發(fā)生率有增高趨勢(P＞0．05)，C組再梗死、死亡發(fā)生率有增高趨勢(P＞0．05)，梗死后心絞痛、心力衰竭、休克發(fā)生率增高(P＜0．05)，心律失常發(fā)生率顯著增高(P＜0．01)，D組再梗死、心力衰竭、心律失常、休克發(fā)生率顯著增高(P＜0．01)，梗死后心絞痛發(fā)生率增高(P＜0．05)，死亡發(fā)生率有增高趨勢(P＞0．05)。與B組比較，C組再梗死、梗死后心絞痛、心律失常、死亡發(fā)生率有增高趨勢(P＞0．05)，心力衰竭、休克發(fā)生率增高(P＜0．05)，D組死亡發(fā)生率有增高趨勢(P＞0．05)，再梗死、梗后心絞痛發(fā)生率增高(P＜0．05)，心力衰竭、心律失常、休克發(fā)生率顯著增高(P＜0．01)。與C組比較，D組再梗死、梗死后心絞痛、心力衰竭、心律失常、休克和死亡發(fā)生率有增高趨勢(P ＞0．05)，詳見表3。

討 論

BNP是一種多肽神經(jīng)激素，主要在心臟負(fù)荷、心室壓力和心室容量刺激下在左心室合成和分泌［1，3，4］。心肌缺血、損傷和壞死等使 BNP 增高［5］。AMI 6～24h內(nèi)BNP成比例反映心室壓力及容量負(fù)荷，主要是拮抗腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)的激活，其水平與梗死相關(guān)動脈范圍明顯相關(guān)［6］，梗死加重了左心室重構(gòu)。AMI動物模型研究中，存活心肌細(xì)胞BNP基因轉(zhuǎn)譯和表達(dá)隨室壁張力增加而增加，認(rèn)為BNP對心血管病的診療及預(yù)后評估非常重要。

表3 4組主要臨床心血管事件結(jié)果比較［n(%)］

1．STEMI早期血漿BNP水平與冠脈病變支數(shù)及程度的關(guān)系:本研究STEMI早期血漿BNP水平一定程度上與冠脈病變支數(shù)對應(yīng)，即BNP水平越高，冠脈病變支數(shù)越多，與冠脈病變程度呈正相關(guān)(r=0.673)。最近研究，梗死旁存活心肌細(xì)胞室壁張力最高，BNP 分泌最明顯［7，8］。認(rèn)為 AMI后 BNP 水平與梗死面積及心功能有關(guān)［9］。Marumoto等發(fā)現(xiàn)，針對冠心病的應(yīng)激試驗中BNP增加幅度和心肌細(xì)胞缺血范圍呈正比關(guān)系，本研究與此研究結(jié)果相符。Gensini積分越高，預(yù)示冠脈受損和狹窄程度越重。表明BNP既與室壁張力和心室容量關(guān)系密切，又受冠脈血管病變程度影響。

2．STEMI早期血漿BNP水平與心血管事件的關(guān)系:AMI后BNP水平越高，臨床心血管事件發(fā)生率越高，預(yù)后越差。本研究BNP增高組中，1個月內(nèi)再梗死、梗死后心絞痛、惡性心律失常(48h)、心源性休克、充血性心力衰竭等的發(fā)生率均增高(P＜0．01)。各組間心血管疾病死亡發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.065)，考慮與病例過少有關(guān)。BNP水平與發(fā)生心力衰竭、心室重塑及心室擴(kuò)大有著很重要的關(guān)系，而后者嚴(yán)重影響到心臟事件的發(fā)生［10～12］。多試驗表明，BNP水平是AMI發(fā)生不良心臟事件的獨(dú)立高危因素，尤其在心功能障礙和心血管死亡等方面有著很強(qiáng)的預(yù)測作用［13～15］。

3．STEMI早期血漿BNP水平增高的機(jī)制:AMI后血漿BNP水平顯著增高的可能機(jī)制:①冠狀動脈堵塞與狹窄造成局部心肌細(xì)胞缺血損傷或壞死，心室舒縮功能障礙和室壁壓力劇增，促使BNP基因轉(zhuǎn)譯與表達(dá)，其水平快速增加［16］;②由于應(yīng)激，AMI者RAAS、SNS被激活，興奮交感神經(jīng)α1受體和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，促進(jìn)心肌細(xì)胞BNP的進(jìn)一步增加;③STEMI者因動脈粥樣斑塊破裂、脫落及繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致罪犯血管的堵塞與血流障礙，部分心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血和壞死，缺血本身就可導(dǎo)致BNP增高。又因缺血心肌細(xì)胞收縮功能下降，壞死周圍組織中存活心肌細(xì)胞受到不同程度牽引力，導(dǎo)致該處心肌細(xì)胞BNP基因轉(zhuǎn)譯和表達(dá)迅速升高，BNP的分泌增加。

STEMI者血漿BNP水平與CAG顯示的冠狀動脈病變支數(shù)及病變程度呈正相關(guān)。早期血漿BNP水平增高顯著者其心血管事件發(fā)生率也高。BNP可作為AMI后心血管事件的預(yù)測因子。

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