洪大情，李貴森，李久琳，張 月，鄧 菲，楊鴻玲，吳姝焜，何 強(qiáng)，劉小明，王 晨，王 莉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a．腎內(nèi)科，b．信息所，四川 成都610072)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)已成為公共健康問(wèn)題，近期的Lancet 雜志［1］提示，中國(guó)的CKD 患病率達(dá)到了10．8%，而其中四川地區(qū)更多，達(dá)到了18．3%。隨著經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷提高，能夠接受透析治療的終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者的數(shù)量將不斷增加。這其中，血液透析比例最高，對(duì)于這部份長(zhǎng)期血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者，控制并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，提高醫(yī)療資源的有效分配，避免不必要的醫(yī)療支出，不僅關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量，而且關(guān)系到政府的財(cái)政支出。如何及時(shí)準(zhǔn)確獲取MHD 患者相關(guān)的醫(yī)療信息，為臨床工作以及衛(wèi)生行政部門提供決策參考至關(guān)重要。美國(guó)的腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)在這方面發(fā)揮了重要的作用，從該系統(tǒng)我們知道，美國(guó)ESRD 的主要病因是糖尿病腎病，CKD的首位死亡原因是心血管疾病，為臨床工作者及衛(wèi)生行政部門提供了重要的信息［2～4］。目前我國(guó)由衛(wèi)生部開(kāi)發(fā)的血液透析和腹膜透析登記系統(tǒng)已經(jīng)開(kāi)始運(yùn)行，已為國(guó)家相關(guān)部分提供了重要的數(shù)據(jù)，作為四川地區(qū)負(fù)責(zé)單位，我們前期工作中也報(bào)告了重要的信息。但參與透析登記的醫(yī)療單位水平參差不齊，透析登記信息存在不完整和不及時(shí)，另外，該系統(tǒng)無(wú)法與醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)透析處方的電子化，無(wú)法進(jìn)行擴(kuò)展。這大大降低了其利用價(jià)值。國(guó)內(nèi)基于單中心的數(shù)據(jù)的報(bào)道并不多，而且多為簡(jiǎn)單的、單純的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)或收費(fèi)系統(tǒng)，僅具進(jìn)行簡(jiǎn)單的報(bào)表、查詢功能，利用價(jià)值有限［5，6］。本系統(tǒng)采用C#+ASP．NET4．0 技術(shù)開(kāi)發(fā);采用B/S 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu);使用WebService 實(shí)現(xiàn)獲取醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù);采用ORACLE 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)方便訪問(wèn)，數(shù)據(jù)快速存儲(chǔ)，并能夠從醫(yī)院內(nèi)包括檢驗(yàn)系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集，大大降低數(shù)據(jù)輸入的重復(fù)工作，提高數(shù)據(jù)的采集效率及可用性，并實(shí)現(xiàn)透析醫(yī)囑的電子化。

1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與運(yùn)行

1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 ①采用ORACLE 軟件建立包括維持性血液透析患者一般情況、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療及血液透析治療等信息在內(nèi)的數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)前期調(diào)研、討論，詳細(xì)制定數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)字段及定義，并設(shè)置內(nèi)在計(jì)算公式，對(duì)所錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算，得出間接臨床指標(biāo)，包括血液透析充分性指標(biāo)如URR，Kt/V 等。初步完成數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建(圖1～圖3)。②通過(guò)XML 語(yǔ)言，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互，完成與檢驗(yàn)系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，完成檢驗(yàn)數(shù)據(jù)登記。③通過(guò)客戶端，實(shí)現(xiàn)透析醫(yī)囑單的電子化(圖4)，并自動(dòng)根據(jù)近期干體重設(shè)置透析超濾量，通過(guò)調(diào)用既往參數(shù)，在其基礎(chǔ)上再進(jìn)行微調(diào)。透析醫(yī)囑及透析過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)(包括生命體征，透析急性并發(fā)癥的發(fā)生情況)自動(dòng)記錄到數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。④根據(jù)臨床控制指標(biāo)(包括血壓、干體重、透析充分性指標(biāo)、血紅蛋白、血電解質(zhì)、血清白蛋白等)，醫(yī)生建立隨訪建議，并將處理意見(jiàn)打印交予患者，逐步提高各臨床指標(biāo)的控制情況。⑤通過(guò)索引建立等多種方式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的提取、不同方式的查詢(圖5)，以及開(kāi)放字段的可增加及自定義功能，為后期臨床科研以及調(diào)查提供可能性。增加數(shù)據(jù)的利用價(jià)值。在運(yùn)行過(guò)程中，與工程師保持溝通，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行不斷的更新和完善。

圖1 腎病治療數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)

圖2 系統(tǒng)構(gòu)成

圖3 基本信息界面(部分)

1.2 優(yōu)化工作流程 ①調(diào)整透析患者上機(jī)流程，醫(yī)生在透析患者上機(jī)前完成體重測(cè)量及醫(yī)囑的設(shè)定。②改變護(hù)士工作流程，由既往的手工登記不良事件，最后專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)改為透析過(guò)程中及時(shí)將不良事件錄入電腦，由系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。改變既往手動(dòng)記賬的方式，每個(gè)患者在系統(tǒng)中有交賬單的明細(xì)記錄，主管護(hù)士可在系統(tǒng)中進(jìn)行快速查詢和登記。③調(diào)整醫(yī)師隨訪工作流程，由被動(dòng)隨訪模式改為主動(dòng)隨訪模式，醫(yī)生定期對(duì)于所管理患者采取隨訪，隨訪記錄存于系統(tǒng)中，可以實(shí)時(shí)查閱、對(duì)比，以調(diào)整治療方案。④改變質(zhì)量控制的工作流程，由手工導(dǎo)出數(shù)據(jù)、利用excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等方式改為系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)表模式。

圖4 血液透析醫(yī)囑(部分)

圖5 綜合查詢

1.3 數(shù)據(jù)的自動(dòng)分析和挖掘 ①固定報(bào)表的構(gòu)建:建立血液透析患者包括轉(zhuǎn)歸、不良事件、臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、透析器使用情況及復(fù)用情況等在內(nèi)的固定報(bào)表，管理人員可通過(guò)自定義時(shí)間段查詢?cè)摃r(shí)間段內(nèi)MHD 患者的上述資料，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算并以固定格式的報(bào)表呈現(xiàn)打印存檔，作為質(zhì)量監(jiān)控的重要資料，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(圖6)。②商業(yè)智能的應(yīng)用:商業(yè)智能通過(guò)對(duì)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)元素進(jìn)行重新梳理及組合，可構(gòu)建日常需要的報(bào)表模板，也可以通過(guò)用戶自定義組合進(jìn)行更為復(fù)雜的報(bào)表，還可以利用公式進(jìn)行更高級(jí)的運(yùn)算，同時(shí)可以將所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行導(dǎo)出、作圖等(圖7、圖8)。

圖6 自動(dòng)固定報(bào)表

圖7 BI 報(bào)表1

圖8 BI 報(bào)表2

2 討論

隨著經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，越來(lái)越多的ESRD 患者有條件接受腎臟替代治療，血液透析作為最為廣泛的治療方式，其質(zhì)量正在不斷的提高，患者的生存期及生存質(zhì)量也因此在不斷的得到改善。在醫(yī)務(wù)人員短缺的今天，如何利用有限的資源來(lái)更有效更高質(zhì)量的管理患者是不可回避的話題。美國(guó)的USRDS 系統(tǒng)在這方面作了突出的貢獻(xiàn)，提供了不同病種很多詳細(xì)的報(bào)告，包括轉(zhuǎn)歸、死因等等，從中我們可以看到CKD 患者的醫(yī)療支出、死因構(gòu)成等等，從而制定相應(yīng)的干預(yù)措施，比如從該系統(tǒng)我們知道CKD 特別是ESRD 患者的主要死亡原因有心腦血管和感染，那么我們就可以從心腦血管的危險(xiǎn)因素以及預(yù)防感染入手來(lái)提高患者的生存率。

我中心也通過(guò)前期利用EPIDATA 構(gòu)建的初步的血液透析數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了MHD 患者的臨床資料，并因此發(fā)表了多篇研究［7～16］，可見(jiàn)信息的重要性。我國(guó)衛(wèi)生部在這方面也做了很大的工作，該系統(tǒng)要求各地血液透析中心將血液透析患者的相關(guān)信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記，因此可以監(jiān)測(cè)血液透析患者的情況，包括基本資料、治療情況、傳染病情況以及轉(zhuǎn)歸等。但對(duì)于單中心來(lái)說(shuō)，存在一些問(wèn)題:首先單中心對(duì)于網(wǎng)絡(luò)登記的該中心的資料無(wú)法快速便捷的獲得，無(wú)法很好的進(jìn)行一些指標(biāo)的分析，比如血紅蛋白平均情況、該中心血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況。其次，必須有專門的人員進(jìn)行登記，很多中心會(huì)選擇醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行該部分資料的登記，雖然可以通過(guò)招聘專門的文書(shū)進(jìn)行該方面工作，但限于成本或政策，通常無(wú)法實(shí)現(xiàn)。這樣勢(shì)必加重了科室的負(fù)擔(dān)。因此本單位從單中心入手，首先構(gòu)建自身的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，采用ORACLE數(shù)據(jù)庫(kù)以及C#+ASP． NET4．0 技術(shù)開(kāi)發(fā)，采用B/S網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。目的除了在于構(gòu)建自身數(shù)據(jù)庫(kù)，也為日后多中心的應(yīng)用聯(lián)網(wǎng)，建立四川省質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中心作準(zhǔn)備。該系統(tǒng)有以下優(yōu)勢(shì):第一，系統(tǒng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)。本系統(tǒng)采用C#+ASP． NET4．0 技術(shù)開(kāi)發(fā)，采用B/S 網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，使用WebService 實(shí)現(xiàn)獲取醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用ORACLE 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)方便訪問(wèn)，數(shù)據(jù)快速存儲(chǔ)，并能夠從醫(yī)院內(nèi)包括檢驗(yàn)系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集，大大降低數(shù)據(jù)輸入的重復(fù)工作，提高數(shù)據(jù)的采集效率及可用性。采用的商業(yè)智能(business intelligence system，BI)系統(tǒng)能夠靈活自定義的報(bào)表功能，對(duì)于患者的管理、藥品使用情況、臨床質(zhì)量控制、臨床科研有很大的幫助。第二，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。首先，可以降低重復(fù)工:①護(hù)士:對(duì)于透析次數(shù)統(tǒng)計(jì)、耗材管理、不良事件的記錄等較以前減少工作人員1 ～2 名。②實(shí)現(xiàn)透析醫(yī)囑單的電子化，有利于及時(shí)記錄和調(diào)用患者透析過(guò)程中的血壓、體重、超濾量等等信息，避免了紙質(zhì)醫(yī)囑單日后收集相關(guān)信息的重復(fù)工作量。③實(shí)現(xiàn)患者檢驗(yàn)結(jié)果的導(dǎo)入，避免了工作人員(醫(yī)生、護(hù)士或文秘人員)重復(fù)的輸入工作。④自動(dòng)化報(bào)表功能可以減少1 名專職人員的工作量。其次，可以提高各種數(shù)據(jù)庫(kù)登記的完整性及準(zhǔn)確性:①在透析過(guò)程中的及時(shí)記錄不良事件，可以避免不良事件發(fā)生之后由于遺忘而疏漏的情況發(fā)生;②各種登記的及時(shí)完成提高了各種報(bào)表分析的準(zhǔn)確性，比如透析過(guò)程低血壓的發(fā)生情況。③系統(tǒng)的自動(dòng)計(jì)算功能減少了工作中的失誤，比如透析前自動(dòng)計(jì)算超濾量，避免由于人工計(jì)算而出現(xiàn)的錯(cuò)誤，另外透析后進(jìn)行體重登記后可以自動(dòng)計(jì)算實(shí)際超濾量，從而避免手工輸入的計(jì)算錯(cuò)誤，提醒機(jī)器是否存在超濾誤差。再者，可以提高工作的安全性，降低差錯(cuò)的發(fā)生。①電子醫(yī)囑交接班。病房的主管醫(yī)生可以在透析醫(yī)囑進(jìn)行交接處理，可以避免由于交接環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題而導(dǎo)致的不良事件的發(fā)生。②透析器過(guò)敏登記可以在醫(yī)囑中自動(dòng)提醒醫(yī)護(hù)人員，從而避免該透析器的使用或者在使用相關(guān)透析器時(shí)進(jìn)行預(yù)處理。第三，提高數(shù)據(jù)的可利用性。①可以利用綜合查詢功能，自定義條件進(jìn)行查詢，有利于某些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察及科研工作。②自動(dòng)進(jìn)行報(bào)表功能，可以及時(shí)提供透析患者的治療情況，如透析充分性、貧血治療情況等等，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考。③商業(yè)智能的應(yīng)用很大程度提高了數(shù)據(jù)的挖掘工作。通過(guò)不同元素的組合，可以構(gòu)建不同的模塊，比如透析患者增長(zhǎng)情況、轉(zhuǎn)歸情況、年齡構(gòu)成等等，并可以直接呈現(xiàn)圖像化報(bào)告，其導(dǎo)出數(shù)據(jù)的功能為更為復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)提供了最寶貴的資料。④該系統(tǒng)有很好的延展性:該系統(tǒng)采用了數(shù)據(jù)字典，方便日后透析管理人員或科研人員進(jìn)行更改及擴(kuò)展;為日后進(jìn)行臨床試驗(yàn)(比如隊(duì)列研究、前瞻性試驗(yàn))的設(shè)計(jì)和開(kāi)展提供重要的支持。⑤由于該系統(tǒng)的特點(diǎn)，該系統(tǒng)能夠很好的擴(kuò)展以應(yīng)用于其它血液透析中心，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，這樣對(duì)于四川省的血液透析質(zhì)量的管理有很好的價(jià)值，同時(shí)大大減輕了其它中心的開(kāi)發(fā)成本和周期。

本系統(tǒng)采用先進(jìn)的信息處理技術(shù)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)資源，結(jié)合血液透析工作流程，為血液透析提供了可靠的信息化支持，使血液透析治療過(guò)程系統(tǒng)化、自動(dòng)化和信息化，有利于提高科室的工作質(zhì)量、工作效率、診療水平、學(xué)術(shù)水平，從而給患者提供更優(yōu)質(zhì)安全的醫(yī)療服務(wù)。

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