劉 華，鮮煌婷

(1．四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院感染控制科、檢驗(yàn)科，四川 成都610072;2．成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，四川 成都610072)

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的的廣泛使用，特別是抗菌藥物的不合理應(yīng)用，臨床耐藥菌種類(lèi)不斷增多，細(xì)菌耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，多重耐藥菌也逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌且易造成暴發(fā)流行，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥界備受關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院危重癥患者集中強(qiáng)化搶救、治療及監(jiān)護(hù)的特殊場(chǎng)所，不同病種、不同手術(shù)、不同部位及不同程度感染的患者集中在ICU，使ICU 內(nèi)污染細(xì)菌的復(fù)雜性增加，以及患者普遍存在自身免疫力低下、抵抗力差、易感性強(qiáng)、接受侵入性診療多、監(jiān)護(hù)措施多、使用抗生素量大、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是易發(fā)生醫(yī)院感染的重要部門(mén)。因此，重點(diǎn)對(duì)ICU 病原菌的類(lèi)型、分布及耐藥情況、流行病學(xué)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和定期統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素以及有效控制院內(nèi)感染具有十分重要的意義?，F(xiàn)將四川省人民醫(yī)院2010 年1 月至2013 年12 月ICU 內(nèi)病原菌分布及耐藥情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2010 年1 月至2013 年12 月四川省人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)、神外重癥監(jiān)護(hù)病房(NSICU)、呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)及外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SIU)6 個(gè)監(jiān)護(hù)室患者的臨床標(biāo)本。標(biāo)本類(lèi)型為住院患者的痰、血液、小便、傷口分泌物、咽拭子、腦脊液、穿刺液、大便、膿液等36018 份。

1.2 鑒定方法及藥敏試驗(yàn) 使用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(VITEK2 COMPACT)對(duì)ICU 患者各種標(biāo)本中病原菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)?？咕幬锇t霉素(ERY)、青霉素(PEN)、萬(wàn)古霉素(VNA)、復(fù)方新諾明(SXT)、環(huán)丙沙星(CIP)、左氧沙星(LVX)、呋喃妥因(FD)、利奈唑胺(LZ)、奎奴普叮/達(dá)福普叮(SYN)、阿米卡星(AMK)、氨曲南(AZM)、頭孢匹肟(FEP)、頭孢他啶(CAZ)、亞胺培南(IMP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、頭孢哌酮/舒巴坦(SBC)、頭孢曲松(CRO)、厄他培南(ETP)、莫西沙星(MFX)、苯唑西林(OXA)、替加環(huán)素(TGC)。抗真菌藥物有兩性霉素B(AMB)、氟康唑(FA)、伏立康唑(FLZ)、伊曲康唑(ICZ)、5-氟胞嘧啶(5-FB)。藥敏結(jié)果敏感性判斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)2010 ～2012 年美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)藥敏試驗(yàn)判斷折點(diǎn)來(lái)判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果(耐藥、中度、敏感)。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)耗材購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.3 質(zhì)量控制 臨床微生物室根據(jù)ISO15189 質(zhì)量和能力專(zhuān)用要求建立了全面的質(zhì)量體系，從標(biāo)本采集到細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行了全程的質(zhì)量控制:質(zhì)控菌株分別有陰溝腸桿菌ATCC700323、嗜麥芽窄食單胞菌ATCC17666、熱帶念珠菌ATCCBAA-750、鉛黃腸球菌ATCC700327、大腸埃希氏菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213 及糞腸球菌ATCC29212。

1.4 統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析 采用WHONET 5．6 軟件對(duì)臨床首次分離株及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(細(xì)菌耐藥性統(tǒng)計(jì)剔除了重復(fù)株)。

2 結(jié)果

2.1 送檢標(biāo)本類(lèi)型及構(gòu)成比 ICU 送檢標(biāo)本最多為痰液標(biāo)本，其次是血液、傷口分泌物等。送檢標(biāo)本主要類(lèi)型及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 送檢標(biāo)本主要類(lèi)型及構(gòu)成比

2.2 病原菌分布情況 痰液中檢出率較高的是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌;血液中檢出率較高的是表皮葡萄球菌和大腸埃希菌;尿液中主要檢出屎腸球菌和大腸埃希菌。病原菌在各種類(lèi)型標(biāo)本中分布情況見(jiàn)表2。

表2 病原菌在各種類(lèi)型標(biāo)本中分布情況

36018 份標(biāo)本中檢出病原菌共11454 株，檢出率為31．8%，其中革蘭陰性桿菌占65．4%，革蘭陽(yáng)性球菌占23．6%，真菌占8%，其他病原菌占3%。革蘭陰性桿菌檢出率前五位分別是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株陽(yáng)性率分別為54．2% 和35．9%，鮑曼不動(dòng)桿菌中對(duì)碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)占89．1%;銅綠假單胞菌中多重耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)占31．1%;革蘭陽(yáng)性球菌以金黃色葡萄球菌為主(806 株，60%)，其次為表皮葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌，詳見(jiàn)表3。急診ICU、外科ICU、呼吸科ICU 送檢標(biāo)本中檢出率最高的是鮑曼不動(dòng)桿菌，其次是銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌;兒科ICU(PICU)和新生兒ICU(NICU)主要以金黃色葡萄球菌為主，神外ICU主要以肺炎克雷伯菌為主。病原菌在6 個(gè)ICU 病房分布情況見(jiàn)表4。

表3 2010 ～2013 年主要病原菌分布排序

表4 ICU 病房病原菌前5 位分布排序

2.3 多重耐藥菌分布情況 檢出多重耐藥菌株 2757 株，分布情況見(jiàn)表5。

表5 多重耐藥菌分布情況

2.4 革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性(不計(jì)重復(fù)菌株) 革蘭陰性桿菌(鮑曼不動(dòng)桿菌除外)對(duì)亞胺培南、舒巴坦和阿米卡星均高度敏感，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率均高于85%，而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素都比較耐藥，詳見(jiàn)表6。

2.5 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物敏感性 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)利奈唑胺、奎奴普叮/達(dá)福普叮、萬(wàn)古霉素和替加環(huán)素高度敏感，敏感率在87% ～100%，見(jiàn)表7。

2.6 念珠菌對(duì)抗真菌藥物的敏感性 白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感率在75% ～100%。此外，白色念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的敏感率≥80%，見(jiàn)表8。

表6 2010 ～2013 年革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率 (%)

表7 2010 ～2013 年革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率 (%)

表8 2010 ～2013 年念珠菌抗真菌藥物的敏感率 (%)

3 討論

ICU 是醫(yī)院急、危重患者進(jìn)行搶救的科室，ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)要比普通病房患者高5 ～10 倍，其原因是患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身抵抗力差、住院時(shí)間長(zhǎng)、接受大量抗菌藥物治療，極易發(fā)生多重耐藥菌感染/定植［1～4］，當(dāng)患者進(jìn)行各種侵入性檢查和使用呼吸機(jī)時(shí)很容易發(fā)生醫(yī)院感染。因此加強(qiáng)對(duì)ICU 的多重耐藥菌及細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)是非常必要的。本次研究通過(guò)查閱病歷資料和總結(jié)分析2010 ～2013 年ICU 患者感染病原菌的類(lèi)型分布及其耐藥性。以了解ICU 的多重耐藥菌分布及細(xì)菌耐藥趨勢(shì)，為醫(yī)院感染預(yù)防控制和抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)。分析發(fā)現(xiàn)我院2010 ～2013 年6 個(gè)ICU 病房送檢的臨床標(biāo)本主要以痰液為主，占標(biāo)本總量的50% ～60%。而血液標(biāo)本和無(wú)菌部位標(biāo)本僅為11．3% ～22．9%，盡管在逐年上升(尤其是2013 年血液標(biāo)本的送檢率大幅度增加)但送檢率仍明顯低于痰標(biāo)本。痰液標(biāo)本檢出的細(xì)菌多為定植菌，不易分離真正的病原菌，易造成臨床錯(cuò)誤診療。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《2013 年抗菌藥物臨床應(yīng)用整治方案》相關(guān)要求，還需提高血液標(biāo)本和無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢率，以保證檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診療的有效性。

細(xì)菌在各種標(biāo)本和各ICU 病房的類(lèi)型、分布情況:從表2 可知，痰液、胸腹水和傷口分泌物中鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率較高，血液中表皮葡萄球菌和大腸埃希菌檢出率較高，而尿液標(biāo)本屎腸球菌和大腸埃希菌檢出率高。臨床了解病原菌在不同標(biāo)本中的分布，有助于臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。表3 顯示，ICU 病區(qū)的主要致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，四年中一直占第一位，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌等，多為多重耐藥菌。2010 ～2011 年白色念珠菌檢出率較高，主要來(lái)源于痰標(biāo)本。據(jù)臨床資料調(diào)查了解到多數(shù)念珠菌為定植，并不是真正的病原菌。因此痰標(biāo)本培養(yǎng)出的念珠菌臨床需結(jié)合患者臨床癥狀和體征，確定是感染才能使用抗真菌藥物。本次研究還發(fā)現(xiàn)病原菌在不同ICU 病房中分布有所差異，由表4 可見(jiàn)，PICU、NICU)與成人ICU 病原菌類(lèi)型、分布不同，成人ICU 分布以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌等為主，PICU、NICU 以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等為主。了解醫(yī)院各ICU 病房病原菌類(lèi)型及分布，有利于臨床醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物和醫(yī)院感染的控制工作［5］。

表5 可知，4 年ICU 檢出的多重耐藥菌主要是CRAB (51．7%)、ESBLCOL (15．1%)、MRSA(13．7%)、ESBLKPN(11．6%)、CRPA(7．3%)，以CRAB、ESBLCOL、MRSA 為主，自2011 年衛(wèi)生部抗菌藥物整治活動(dòng)以來(lái)，我院加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，減少抗菌藥物種類(lèi)和限制抗菌藥物使用量，臨床使用抗菌藥物日漸合理，所以從2012 ～2013 多數(shù)耐藥菌檢出率逐年下降，尤其是MRSA 從2011 年的74．3%下降到2013 年的20．0%，檢出率明顯下降。

藥敏試驗(yàn)顯示，4 年來(lái)亞胺培南、厄他培南對(duì)大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌敏感率在90%左右，有很好的抗菌活性，但鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南、美洛培南和頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物高度耐藥(耐藥率84．2% ～100%)，這可能與臨床對(duì)這些抗生素的使用率較高和它自身耐藥性強(qiáng)有關(guān)。據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌能夠產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，而導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性;能產(chǎn)生修飾酶對(duì)氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性;還能通過(guò)位于染色體上的gyrA 和parC 的基因突變介導(dǎo)對(duì)環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌極易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性，常有多種耐藥質(zhì)粒共存，從而對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)和氨基糖甙類(lèi)呈交叉耐藥，因此臨床多見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株［2，6～8］。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦比較敏感，敏感率呈逐年上升趨勢(shì)，可能與2010～2013 年臨床對(duì)這些藥物使用率下降有關(guān)。但因近幾年ICU 患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌較多，臨床使用頭孢哌酮//舒巴坦的較多，故病原菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率下降。表7 的藥敏數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素高度敏感(敏感率達(dá)100%)，但對(duì)紅霉素、青霉素和環(huán)丙沙星比較耐藥。屎腸球菌對(duì)利奈唑胺敏感率在98% ～100%，萬(wàn)古霉素敏感率88% ～98．7%，產(chǎn)生了不同程度的耐藥性。

由于ICU 患者抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，同時(shí)進(jìn)行各種插管，常常從患者的痰、導(dǎo)管、尿中分離出白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌。因此，臨床增加了抗真菌藥物使用，導(dǎo)致真菌產(chǎn)生了一定耐藥。由表8 可知，白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B 和伏立康唑均敏感，敏感率在75%～100%。但近幾年白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑耐藥率有上升趨勢(shì)。

綜上所述，ICU 病房多重耐藥菌檢出率高、種類(lèi)多且耐藥性強(qiáng)，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，免疫力低下，易發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染，臨床治療非常棘手，所以加強(qiáng)ICU 病房的病原菌類(lèi)型、分布及耐藥性調(diào)查分析，給臨床感染性疾病診療提供病原學(xué)和合理選用抗菌藥物提供依據(jù)，同時(shí)也給醫(yī)院感染預(yù)防控制措施制定提供科學(xué)的信息，從而有效診治感染性疾病，降低醫(yī)院感染率。

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