彭秀蘭，羅良志，姚世炳，蒲 軍，張旭紅，銀 赟，李明輝

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院，四川 成都611530)

宮頸癌是一種發(fā)生在子宮頸上皮的惡性腫瘤，也是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)居女性生殖道惡性腫瘤第一位，發(fā)病年齡高峰為40 ～60 歲［1］。早期宮頸癌以手術(shù)及放療為主，對(duì)于不可手術(shù)的ⅡB ～ⅣA 期晚期宮頸癌患者，以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的同步放化療已成為目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案［2］，本研究旨在探討紫杉醇聯(lián)合順鉑方案(TP 方案)在中晚期宮頸癌同步放療中的療效、副反應(yīng)，為今后局部晚期宮頸癌的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2008 年3 月1 日至2010 年4月10 日我院收治的97 例宮頸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成同步放化療組(48 例)及單放組(49 例)。所有病例均經(jīng)宮頸活檢病理確診，同步放化療組年齡30 ～64 歲，中位年齡48 歲;單放組年齡31 ～65歲，中位年齡50 歲。入組標(biāo)準(zhǔn):①初治病例;②宮頸活檢標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)為宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌者;③FIGO 分期ⅡB ～ⅢB 期;④治療前檢查:患者一般狀況卡式評(píng)分＞60 分;⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①CT 檢查提示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或病變超出盆腔;②曾有其他腫瘤病史;③宮頸癌的其他少見(jiàn)病理類(lèi)型;④子宮切除術(shù)后;⑤既往盆腔放療史;⑥既往全身化療史。兩組患者在年齡、病理類(lèi)型及臨床分型方面均無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 兩組均給予直線(xiàn)加速器6 mV 的X射線(xiàn)進(jìn)行三維適形體外放射治療，A 點(diǎn)劑量為60 ～80 Gy。全盆照射，分割劑量每次2 Gy，每日一次，共20 次。組織量達(dá)40 Gy 后中間擋鉛，腔內(nèi)照射(送到成都三級(jí)醫(yī)院)每次劑量為5 ～6 Gy，總劑量為30～42 Gy。同步放化療組在此基礎(chǔ)上予以順鉑聯(lián)合紫杉醇化療，順鉑20 ～30 mg/m2d1 ～d5，紫杉醇135 mg/m2d1，3 ～4 周為1 個(gè)周期，共進(jìn)行3 個(gè)周期。記錄不良反應(yīng)并及時(shí)處理，如對(duì)癥處理消化道反應(yīng)，局部沖洗，抗感染治療，白細(xì)胞減少時(shí)予G-G SF 升白細(xì)胞治療。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定 治療病例每周行婦科檢查，觀察腫瘤退縮情況。記錄不良反應(yīng)并對(duì)癥處理。治療結(jié)束后門(mén)診定期復(fù)查。觀察指標(biāo)包括治療前后臨床癥狀、腫瘤消退情況、外周血液學(xué)指標(biāo)(白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白檢測(cè))變化、血腫瘤指標(biāo)的檢測(cè)。采用WHO 推薦的評(píng)價(jià)實(shí)體瘤客觀指標(biāo)判定近期療效。其中完全緩解(CR):腫瘤完全消退，維持4 周以上;部分緩解(PR):腫瘤體積縮小≥50%，維持4 周以上;無(wú)效(SD):腫瘤體積縮?。?0%，維持4 周以上;進(jìn)展(PD):腫瘤增大25%以上或有新病灶出現(xiàn)?？傆行?RR)= (CR+PR)/總例數(shù)×100%?；煹亩拘詷?biāo)準(zhǔn)依據(jù)WHO 急性、亞急性不良反應(yīng)分級(jí)。放療損傷依據(jù)RTOG 急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。治療結(jié)束后隨訪(fǎng)3 年(兩組各有3 例失訪(fǎng))，評(píng)價(jià)3 年生存情況。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 觀察直腸、膀胱反應(yīng)及全身反應(yīng)等，每周記錄1 次。參照WHO 毒副反應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分為0 ～4 度，所有患者在治療前、外照射結(jié)束時(shí)及全部治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行婦科檢查，每周常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，每4 周復(fù)查肝腎功能，如白細(xì)胞數(shù)≤4 × 109/L 或中性粒細(xì)胞≤2．0 × 109/L 時(shí)給予人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射，對(duì)于消化道等其他不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床近、遠(yuǎn)期療效比較 TP 方案同步放化療組與單純放療組治療總有效率分別為83．3%和53．0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。TP方案同步放化療組3 年生存率為75．6%，顯著高于單純放療組的53．7%(P＜0．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組近、遠(yuǎn)期療效比較

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 急性期反應(yīng)包括體質(zhì)下降，血液學(xué)毒性和胃腸道毒性以及肝功能損害。血液學(xué)毒性為白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞缺乏;胃腸道毒性主要表現(xiàn)為治療相關(guān)的惡心、嘔吐，腹痛及腹瀉;遲發(fā)性放療毒副反應(yīng)包括放射性直腸炎、放射性膀胱炎。但兩組不良反應(yīng)以骨髓抑制及消化道反應(yīng)為主，TP 方案同步放化療組與單純放療組骨髓抑制發(fā)生率分別為56．2%和22．4%，消化道反應(yīng)發(fā)生率分別為47．9%和20．4%，TP 方案同步放療組顯著高于單純放療組(P＜0．05)。兩組不良反應(yīng)尚可耐受。白細(xì)胞低下時(shí)經(jīng)皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子后上升，消化道不良反應(yīng)惡心、嘔吐經(jīng)靜推格拉司瓊后緩解，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 ［n(%)］

3 討論

與傳統(tǒng)的宮頸癌放射治療相比，同步放化療可明顯改善宮頸癌患者的生存率。同步放化療的優(yōu)點(diǎn)可能在于:①利用放療和化療產(chǎn)生協(xié)同作用;②不延誤治療時(shí)間;③同步治療使得腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療交叉耐藥機(jī)會(huì)減少;④化療可以直接殺傷局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞［3］。同步放化療已成為標(biāo)準(zhǔn)治療［4］，何種方案同步放化療治療中晚期宮頸癌更具有高效低毒作用是廣大腫瘤工作者研究的熱點(diǎn)。在眾多為改善宮頸癌預(yù)后的方法中，近年針對(duì)紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放化療治療中晚期宮頸癌的研究較多，且效果確切，副作用可以耐受［5］。

本研究通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，紫杉醇聯(lián)合順鉑靜脈給藥同步放化療組近期療效(83．3%)明顯優(yōu)于單純放療組(53%)。同步組3 周期后評(píng)價(jià)療效，患者陰道流血、排液及分泌物增多等癥狀均較前明顯減少，腹痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀較放療前明顯減輕。菜花型腫塊明顯退縮，同時(shí)觀察到紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放化療有較多不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后，對(duì)后續(xù)放療未產(chǎn)生嚴(yán)重影響。盡管與文獻(xiàn)報(bào)道的相近，但療效及副作用還是不滿(mǎn)意，為進(jìn)一步研究療效及副作用，如何調(diào)整TP 方案的用藥劑量、給藥時(shí)間、給藥方式，以盡量減輕骨髓抑制、消化道毒性及晚期不良反應(yīng)，尚有待進(jìn)行大樣本的研究。

近期有5 個(gè)隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于局部晚期宮頸癌含順鉑的同步放化療與單純放療相比，5 年生存率可以提高30% ～50%［6］。正因?yàn)榇?，美?guó)國(guó)立癌癥研究所將順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療方案作為局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。順鉑對(duì)放療有增敏作用，在放療的同時(shí)給予小劑量的順鉑進(jìn)行治療，可以有效地抑制放療間期腫瘤細(xì)胞致死性損傷的恢復(fù)［7］。順鉑類(lèi)藥物可以激化腫瘤細(xì)胞內(nèi)的自由基團(tuán)［8］，還可抑制放射性損傷后腫瘤細(xì)胞的自我修復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效。紫杉醇通過(guò)抑制微管解聚，終止腫瘤細(xì)胞有絲分裂，促使腫瘤細(xì)胞死亡，還可激活巨細(xì)胞產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)活性［9］。紫杉醇在具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的同時(shí)，還可延長(zhǎng)細(xì)胞周期中對(duì)放療最敏感的G2/M 期，從而起到放療增敏的作用。同步放化療抑制亞致死放射修復(fù)等作用，可加速腫瘤細(xì)胞死亡，改善患者預(yù)后［10］。同時(shí)化療還可使腫瘤細(xì)胞停滯在G0、M 期等對(duì)放療敏感的時(shí)期［11］，但尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量。

本研究通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，全劑量3 周期紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放化療組治療能夠顯著提高宮頸癌患者的3 年總生存率(75．6%)，優(yōu)于單純放療組(53．7%)。

綜上所述，筆者認(rèn)為紫杉醇聯(lián)合順鉑同步放化療治療中晚期宮頸癌近期療效較確切，且相對(duì)安全、合理，患者能耐受，3 年總生存率優(yōu)于單純放療組。但是，紫杉醇聯(lián)合順鉑同步化療方案不同的給藥途徑、給藥周期及劑量是否會(huì)帶來(lái)不同的有效率還不清楚，另外，由于我們觀察的樣本數(shù)少且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，在總生存期上是否優(yōu)于其他方案還需進(jìn)一步研究。在同步放化療后是否需要進(jìn)行全劑量的輔助化療有待后續(xù)多中心、大樣本及隨訪(fǎng)時(shí)間更長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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