張 斌，李亞梅，俞 華，龍姍姍，唐孝明，王 躍

ZHANG Bina，LI Ya-meib，YU Huac，LONG Shan-shan3，TANG Xiao-ming1，WANG Yue1

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a．骨科，b．康復(fù)科，c．檢驗(yàn)科，四川 成都610072)

感染是骨科患者最為常見的并發(fā)癥，尤其是開放性外傷帶來的感染，由于創(chuàng)面大更易久治不愈，嚴(yán)重者可并發(fā)骨髓炎甚至危及生命，加之近年來病原菌耐藥性日趨嚴(yán)峻，抗生素耐藥已成為全球性嚴(yán)重問題，故針對骨科感染患者病原菌特點(diǎn)合理應(yīng)用抗菌藥物顯得尤為重要。為了解我院骨科病房內(nèi)感染患者常見的病原菌分布及抗菌藥物的耐藥情況，指導(dǎo)針對性合理使用抗生素，避免感染經(jīng)久不愈造成的耐藥性的產(chǎn)生，本文回顧性分析我院骨科感染患者標(biāo)本的病原菌及藥敏結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2014 年1 月我院骨科病房感染患者標(biāo)本200 份，其中分泌物103 份，穿刺液54 份，血液15 份，尿液5 份，痰液23份，標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版［1］進(jìn)行采集并立即送檢。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏分析 病原菌的分離培養(yǎng)純

化亦按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用全自動(dòng)微生物鑒定儀鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B 瓊脂擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。藥敏結(jié)果判斷按CLSI(2004 年)標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2 結(jié)果

2.1 主要病原菌分布 200 份標(biāo)本中130 份(65%)培養(yǎng)出細(xì)菌。其中革蘭陰性桿菌80 株(占61．5%)，革蘭陽性球菌50 株(占38．5%)。分離率排名前六位的是:金黃色葡萄球菌(25 株)，大腸埃希菌(21 株)，銅綠假單胞菌(12 株)，肺炎克雷伯菌(12 株)，陰溝腸桿菌(7 株)，鮑曼不動(dòng)桿菌(6 株)，見表1。

表1 骨科感染排名前六位的菌株種類分布

2.2 革蘭陰性桿菌對抗生素耐藥情況 由表2 可見，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南敏感性很好，對頭孢三、四代敏感性較高，而對頭孢一代具有較高耐藥率，對其他青霉素類、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率都呈現(xiàn)較高水平，對磺胺類復(fù)方新諾明的耐藥率最高。后兩種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌均對呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢替坦、頭孢唑啉完全耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌普遍耐藥，銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、頭孢他啶敏感，對阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、妥布霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星耐藥率較低。

表2 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 (%)

2.3 革蘭陽性球菌對抗生素耐藥情況 由表3 可見，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁/達(dá)福普汀敏感性最高(100%)，對青霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率≥95%，對苯唑西林、喹諾酮類、利福平的敏感性≥80%;對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素和慶大霉素也表現(xiàn)較高的耐藥性。

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 (%)

3 討論

20 世紀(jì)60 年代至今，臨床感染的病原菌菌種不斷發(fā)生變化，骨科感染的菌種最開始以革蘭陽性菌為主，即金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，但是逐漸被革蘭陰性菌，即大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等所取代［3～5］。90 年代以后，革蘭陰性菌感染有繼續(xù)上升的趨勢［6］，且菌種越來越繁多。細(xì)菌耐藥是抗菌藥物治療遇到的最大障礙，細(xì)菌耐藥的機(jī)制也呈現(xiàn)多樣和復(fù)雜的特點(diǎn)，耐藥的原因之一即是抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和濫用［7］。因此，更不能忽視臨床上致病病原菌菌種的變異，只有認(rèn)清這些變化，才能更好地開展臨床抗感染治療，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。

本研究顯示200 份標(biāo)本中共130 份培養(yǎng)出陽性細(xì)菌，引起感染的病原體種類較多。其中革蘭陰性菌是感染的主要病原菌(占61．5%)，所有細(xì)菌中以金黃色葡萄球菌檢出率最高，革蘭陰性菌中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌檢出率最高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［8，9］。三代頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物在骨科的廣泛使用，使骨科患者的感染特點(diǎn)越來越復(fù)雜，原來不致病或致病性較弱的革蘭陰性菌，如克雷伯桿菌、腸桿菌等，因?qū)咕幬锬退幎饾u成為主要的致病菌，致使革蘭陰性菌感染率增高。

本研究分離的革蘭陰性菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對青霉素類、喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥率較高，對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南及頭孢三、四代敏感性很好。對非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，應(yīng)對其足夠重視。銅綠假單胞菌尚對亞胺培南和頭孢三、四代敏感性好。亞胺培南雖然是目前抗革蘭陰性菌較為有效的藥物，但為了避免其耐藥情況加重，應(yīng)合理使用該藥才是關(guān)鍵。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率達(dá)16．7%，這可能是由于碳青酶烯類在臨床上廣泛及過度使用，導(dǎo)致銅綠假單胞菌對碳青酶烯類的通道蛋白外膜蛋白丟失，從而引起耐藥菌株的出現(xiàn)［10］。對于革蘭陰性菌感染，應(yīng)盡早采集標(biāo)本進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，盡量避免憑經(jīng)驗(yàn)用藥，以免造成耐藥菌株增加甚至感染復(fù)雜頑固。

本研究分離的金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌中檢出率最高，對青霉素、紅霉素等抗菌藥物都有較強(qiáng)的耐藥性，但是對萬古霉素、利奈唑胺等敏感率高。因此對于懷疑金黃色葡萄球菌感染的患者，經(jīng)驗(yàn)用藥不宜應(yīng)用青霉素，如果情況嚴(yán)重，可考慮用敏感性較高的萬古霉素進(jìn)行治療。但萬古霉素因?qū)δI臟具有一定的毒副作用及價(jià)格昂貴等，導(dǎo)致臨床使用受到一定的限制。

骨科住院患者感染發(fā)生率較高。骨科無菌手術(shù)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素主要有:老齡、肥胖、并發(fā)糖尿病、手術(shù)時(shí)間長、住院時(shí)間長、使用抗菌藥物頻次高、護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、病房環(huán)境差等［11］。尤其對于創(chuàng)傷患者，病情急、病情重、須急診手術(shù)，污染的傷口未得到及時(shí)清創(chuàng)，往往院前處理不當(dāng)，手術(shù)時(shí)間長，導(dǎo)致術(shù)后切口感染率增加［12］。為有效控制骨科感染，除了抗生素的合理使用，徹底清創(chuàng)及引流是控制感染的關(guān)鍵，并應(yīng)重視控制增加術(shù)后感染的因素，同時(shí)加強(qiáng)器械滅菌及無菌操作。使用抗生素時(shí)，在經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視病原學(xué)檢查，盡早采集標(biāo)本進(jìn)行致病菌培養(yǎng)及鑒定，嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，避免新耐藥菌株的產(chǎn)生，并動(dòng)態(tài)觀察細(xì)菌分布及耐藥率的變遷，為臨床提供及時(shí)、準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，對控制抗生素合理使用、預(yù)防院內(nèi)感染有重要的意義。

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