汪亨通 項(xiàng)和平 李賀 王天鵬 張長樂

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.018

作者單位：230601 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科

通信作者：項(xiàng)和平， Email：xhping1968@aliyun.com

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【摘要】目的通過研究重癥急性胰腺炎（SAP）患者血清二胺氧化酶（DAO）水平變化，探討DAO在SAP病情嚴(yán)重程度及胃腸道功能障礙程度評估中的作用。方法選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科2012年1月至2013年12月收治的56例發(fā)病3 d內(nèi)收至入院的SAP患者，入院時(shí)抽取血清二胺氧化酶（DAO）標(biāo)本，同時(shí)進(jìn)行急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ） 、CT 嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）及胃腸功能障礙程度評分，并在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)檢測患者血清降鈣素原（PCT），將血清DAO與這四者進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院時(shí)，SAP患者血清DAO水平越高，其相對應(yīng)的血清PCT濃度（r=0.516，P<0.01）、APACHE Ⅱ（r=0.631，P<0.01）、CTIS（r=0.640，P<0.01）、胃腸道功能障礙程度（r=0.730，P<0.01）也越高，血清DAO與其四者均呈正相關(guān)。結(jié)論血清DAO在評估SAP患者胃腸功能障礙及疾病嚴(yán)重程度中有一定的預(yù)示作用。

【關(guān)鍵詞】血清二胺氧化酶;CT 嚴(yán)重度指數(shù)評分;胃腸道功能障礙評分;急性生理及慢性健康狀況評分II;血清降鈣素原

Serum diamine oxidase in gastrointestinal function and condition to evaluate the role of severe acute pancreatitis Wang Hengtong ，Xiang Heping，Li He，Wang Tianpeng， zhang changle.The Second Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230601， China

Corresponding author：Xiang Heping，Email：xhping1968@aliyun.com

【Abstract】ObjectiveTo study the change of serum diamine oxidase （DAO） level in patients with severely acute pancreatitis （SAP） in order to explore the role of DAO in assessing the severity of SAP and the magnitude of gastrointestinal dysfunction. MethodsFrom January 2012 through December 2013， 56 SAP patients with 33 male and 23 female and average age （45±14） years admitted within 3 days after onset were enrolled for this study. At admission， serum diamine oxidase （DAO） was detected， and APACHEⅡ score， computed tomography severity index （CTSI） score and Balthazar grading and gastrointestinal dysfunction score were calculated. And at the corresponding time， serum procalcitonin （PCT） was detected. The correlations between serum DAO level and 4 other markers were analyzed. ?ResultsThe high level of serum DAO was found at admission in SAP patients correlating positively with serum PCT concentrations （r = 0.516， P< 0.01）， APACHE Ⅱscore （r = 0.631， P< 0.01）， CTIS score （r= 0.640， P < 0.01）， and the degree of gastrointestinal dysfunction （r= 0.730， P< 0.01）. ConclusionsThe role of serum DAO in assessing the severity of SAP and magnitude of gastrointestinal dysfunction in SAP patients is really valid.

【Key words】Serum diamine oxidase; Computed tomography （CT） severity index scores; Gastrointestinal dysfunction score; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ ; Serum calcitonin original

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是臨床常見的一種急腹癥， 盡管目前重癥醫(yī)學(xué)和治療胰腺炎的微創(chuàng)技術(shù)已不斷發(fā)展和完善，但其仍有較高的病死率。胰腺、胰周組織繼發(fā)感染及感染相關(guān)的器官衰竭是目前臨床上SAP最常見的死亡原因。而腸道缺血-再灌注損傷等多種因素所導(dǎo)致的腸黏膜屏障功能障礙（intestinal barrier dysfunction， IBD）、細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位是胰腺及胰周組織繼發(fā)感染的主要原因^[1-2]。因此，早期如何快速的診斷和評估SAP患者腸屏障功能障礙（IBD）在判斷疾病病程及采取治療方面起著至關(guān)重要的作用。遺憾的是，目前臨床上尚無一種特異、敏感、快速、準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)^[3]。dAO（diamine oxidase，DAO）是一種位于人腸黏膜上皮絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其變化可反映腸道機(jī)械屏障的完整性和損傷程度^[4-5]。因此，本研究擬分析SAP患者病情嚴(yán)重、胃腸道功能障礙程度與血清DAO水平的變化關(guān)系，探討血清DAO在重癥胰腺炎患者病情中的預(yù)示作用。

1資料和方法

1.1一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年1月至2013年12月發(fā)病3 d內(nèi)收治入院的SAP患者56例，其中男33例，女23例，年齡（45±14）歲。所有入院的患者均符合我國SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[6]：具備急性胰腺炎（AP） 的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（ 持續(xù) 48 h 以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官） 。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)發(fā)病時(shí)間達(dá)到3 d ?②病程轉(zhuǎn)歸為死亡患者， ③既往有胃腸道慢性疾病及曾行腸道手術(shù)病史。

1.2病情評估

①病情嚴(yán)重程度 應(yīng)用急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）及CT嚴(yán)重度指數(shù) （computer tomography severity index，CTSI）評分。每例患者入院時(shí)作一次CT增強(qiáng)掃描檢查，進(jìn)行Balthazar分級及CT嚴(yán)重度指數(shù) （computer tomography severity index，CTSI） 評分^[7]。CTSI指數(shù)：將Balthazar分級D～E級分別記為1、2分;將壞死及其范圍分為無、<33%、33%～50%、>50%， 分別評為0、2、4、6 分;兩種記分相加即為CTSI，則CTSI的分值范圍為1～7分。②胃腸功能障礙評分 評分標(biāo)準(zhǔn)按參考文獻(xiàn)[8]，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行適度改進(jìn)，根據(jù)評分進(jìn)行分級。胃腸功能障礙分級：0分為正常，1～4分為輕度，5～9分為中度， >9分為重度。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。胃潴留：胃引流液>200 mL/24 h。腹瀉：排便次數(shù)>3次/d或量>300 mL/次。

1.3檢測指標(biāo)和方法

1.3.1標(biāo)本收集和檢測 入院時(shí)即抽取每患者靜脈血2 mL各管，注入用肝素作為抗凝劑的試管，1000 r/min離心15 min，分離出血清，置-80 ℃冰箱保存待測。

1.3.2DAO檢測 ?應(yīng)用武漢爾生科技股份有限公司生產(chǎn)的人DAO酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒，采用雙抗體夾心ELISA法，在芬蘭Multiskan MK3雷勃酶標(biāo)儀 450 nm波長處讀取吸光值，自動(dòng)分析軟件分析結(jié)果，取各標(biāo)本均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，以均數(shù)±數(shù)準(zhǔn)差（x±s）表示。各指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。以P<0. 05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1檢測指標(biāo)及評估內(nèi)容

入院時(shí)患者血清DAO濃度（3.09±1.57 ）U/mL及血清PCT質(zhì)量濃度（4.91±0.86 ）mg/L均顯著高于參考值（DAO<1.49 U/mL，PCT<0.1 μg/mL）。所有入選的56例SAP患者基本資料及相關(guān)入院評估見表2。

2.2相關(guān)性分析

2.2.1患者血清DAO濃度與入院時(shí)APACHE Ⅱ 評分的相關(guān)性評估入院當(dāng)天患者的血清DAO濃度及APACHEⅡ評分，進(jìn)行相關(guān)性分析，spearman 秩相關(guān)系數(shù)r=0.631，P<0.01，APACHE II評分越高，而相應(yīng)的血清DAO濃度亦越高，呈顯著正相關(guān)，與散點(diǎn)圖結(jié)果一致。見圖 1。

2.2.3患者血清DAO濃度與入院時(shí)胃腸道功能障礙程度評分的相關(guān)性評估入院當(dāng)天患者血清DAO濃度與其相應(yīng)的胃腸道功能障礙評分，進(jìn)行相關(guān)性分析，spearman秩相關(guān)系數(shù)r=0.730，P<0.01，血清DAO能直接反應(yīng)相應(yīng)SAP患者胃腸道功能情況。見圖 3。

2.2.4患者血清DAO濃度與入院時(shí)血清PCT質(zhì)量濃度的相關(guān)性 ?測定入選SAP患者血清DAO與感染指標(biāo)PCT，應(yīng)用相關(guān)性分析，結(jié)果顯示spearman 秩相關(guān)系數(shù)r=0.516，P<0.01，兩者具有正相關(guān)性。見圖 4。

3討論

隨著當(dāng)前醫(yī)療水平的提升及治療方法的不斷創(chuàng)新，急性胰腺炎（AP）的治療方法及步驟已逐步成為常規(guī)，亦取得了不錯(cuò)的療效。但重癥急性胰腺炎（SAP）的病死率目前仍居高不下。有研究表明：在SAP發(fā)病早期腸道缺血缺氧、缺血-再灌注損傷及微生物屏障的破壞等多種因素均直接引起患者腸屏障功能障礙。腸道是人體中最大的細(xì)菌儲存器官，腸屏障一旦受到損傷，腸黏膜通透性隨即增加，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，即可引起胰腺及胰周組織的感染，甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官臟器功能衰竭（MODS），使胰腺炎病情更加復(fù)雜，病死率增加^[10-12]。

DAO能準(zhǔn)確、快速地反映腸上皮細(xì)胞成熟度和完整性，進(jìn)而反映腸道機(jī)械屏障的完整性和損傷程度^[4]。小腸黏膜中DAO濃度占絕大多數(shù)，其活性與黏膜上皮細(xì)胞的核酸和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。當(dāng)腸黏膜屏障受損時(shí)，壞死的腸黏膜細(xì)胞脫落進(jìn)入腸腔內(nèi)，隨后DAO進(jìn)入腸細(xì)胞間隙淋巴管和血管中，使血DAO升高，我們可以通過無創(chuàng)方法測定其在SAP患者血清中的變化。

降鈣素原（PCT）是一種降鈣素?zé)o激素活性的糖蛋白，在人體受菌體釋放的內(nèi)毒素和炎性細(xì)胞因子刺激時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生，健康人外周血中PCT水平極低，幾乎不能被檢測出，但是存在感染時(shí)血中PCT升高。它是目前臨床上已較為普及的感染檢測指標(biāo)，它的升高及升高程度能夠充分反映機(jī)體是否存在感染及感染嚴(yán)重程度^[13-14]。本實(shí)驗(yàn)中，筆者將它與血清DAO進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)SAP存在胰腺及胰周感染時(shí)，血清PCT及血清DAO濃度均明顯升高，且兩者呈顯著正相關(guān)。此結(jié)果可以從側(cè)面驗(yàn)證：血清DAO濃度變化能夠充分反映SAP患者腸黏膜屏障受損程度。

同樣APACHEⅡ評分及CTIS評分亦在評估SAP患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后上有著重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)SAP患者血清DAO與APACHEⅡ評分及CTIS評分均呈相關(guān)性，檢測血清DAO濃度能迅速、準(zhǔn)確的反應(yīng)SAP患者病情嚴(yán)重程度。另外，Sun等^[4]研究表明，DAO與腸道機(jī)械屏障的完整性及功能息息相關(guān)，因此本實(shí)驗(yàn)特將入選病例中的每例SAP患者的胃腸道功能進(jìn)行詳細(xì)評分，與血清DAO進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者呈顯著正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)血清DAO可被臨床用于評估SAP患者胃腸功能障礙程度。本研究發(fā)現(xiàn)血清DAO不僅能反應(yīng)SAP患者胃腸道功能障礙程度，而且還能提示疾病的嚴(yán)重程度。同時(shí)血清 DAO 測定具有方法簡便、速度快、重復(fù)性好、結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，值得我們早期應(yīng)用以評估患者病情及幫助提高預(yù)后水平。當(dāng)然，由于目前選取樣本數(shù)量有限，誤差在所難免，真正將血清DAO推廣至臨床作為常規(guī)檢查指標(biāo)，亦需要大量樣本的進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]王思珍，李維勤. 重癥急性胰腺炎腸源性細(xì)菌易位的研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2013，33（6）：515-518.

[2]Bessel ink MG，Van Santvoort HC，Buskens E，et al.Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Lancet，2008，371（9613）：651-659.

[3]Camillera M，Gorman H. Intestinal permeability and irritable bowel syndrome[J]. Neurogastroenterol Motil ，2007，19（7）：545-552.

[4]Sun YJ，Cao HJ，Jin Q，et al. Effects of penehyclidine hydrochlo-ride on rat intestinal barrier function during cardiopulmonary bypass[J]. World J Gastroenterol，2011，7（16）：2137-2142.

[5]樊春華，呂永慧，詹原泉，等.腸炎清對受損腸黏膜修復(fù)和二胺氧化酶的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17（3）：175-177.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）[J].中華消化雜志，2013，33（4）：217-222.

[7]Yoshihisa Tsuji，Naoki Takahashi，Chiba Tsutomu，et al. Pancreatic perfusion CT in early stage of severe acute pancreatitis[J].International Journal of Inflammation ， 2012，12（6）：126-130.

[8]Berger MM，Lavanchy J，et al.Gastrointestinal failure score in critically ill patients[J]. Crit Care，2008，12（6）：436.

[9]張濤，周虹，王用金，等.降鈣素原在急診抗感染中的診斷意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（5）：556-558.

[10]Liu H，Li W，Wang X，et al.Early gut mucosal dysfunction in patients with acute pancreatitis [J]. Pancreas，2007，6（2）：192-196.

[11]Merilainen S，Makela J，Koivukangas V，et al.Intestinal bacterial translocation and tight junction structure in acute porcine pancreatitis[J].Hepatogastroenterology， 2012，59（114）：599-606.

[12]Luan ZG，Zhang H，Ma XC，et al.Role of high-mobility group box 1 protein in the pathogenesis of intestinal barrier injury in rats with severe acute pancreatitis[J].Pancreas，2010，39（2）：216-223.

[13]Tang BM，Eslik GD，Craig JC，et al.Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients：systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis，2007，7（ 3）：210-217.

[14]崔曉莉，王忠勇，趙宏勝，等.降鈣素原對ICU感染性疾病預(yù)后的評估價(jià)值[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（6）：630-633.

（收稿日期：2014-08-06）

（本文編輯：何小軍）

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