李寅 路玲 王勇強 高紅梅

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.021

基金項目：天津市衛(wèi)生局攻關課題（2010KG103）;國家臨床重點?？平ㄔO項目

作者單位： 300192天津，天津市第一中心醫(yī)院急救醫(yī)學研究所ICU

重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭一直受到關注，由于缺乏正式的定義和分級，胃腸道功能障礙治療策略的發(fā)展艱難而又緩慢，2012年歐洲危重病學會針對重癥患者胃腸道功能障礙，提出了急性胃腸道損傷（AGI）分級及相關治療措施，這就對重癥患者臨床治療提出了一定的指導意見;然而定義及分級并非根據(jù)臨床客觀數(shù)據(jù)，而是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗制定的，對臨床工作者分級AGI提出了一定的挑戰(zhàn)。本研究試圖探討中心靜脈壓（CVP）聯(lián)合腹內(nèi)壓（IAP）在AGI分級中臨床價值，為AGI分級提供量化的臨床客觀指標。

1資料與方法

病例選自2013年1月至2013年5月天津市第一中心醫(yī)院ICU收治的患者，經(jīng)家屬知情同意后，前瞻性納入109例危重病患者（臨床注冊號：E2013004K），主要原發(fā)病包括心肺復蘇術后、消化道出血、病理產(chǎn)科、腦血管意外、多發(fā)傷術后等的危重癥患者，排除標準：妊娠婦女、泌尿系感染、膀胱術后、腎移植術后等患者。入選患者中男性68例，女性41例。對入選患者行APACHEⅡ評分、計算身高質量指數(shù)（BMI）、24 h出入量（FB24h），測乳酸（Lac）、 平均氣道峰壓（MAP）、B型腦利鈉肽（BNP）、中心靜脈壓（CVP）、腹內(nèi)壓（IAP），并根據(jù)Reintam Blaser A等學者提出的AGI分級標準^[1]，將納入患者分為4組，分別為AGI1組：AGI1級;AGI2組：AGI2級;AGI3組：AGI3級;AGI4組：AGI4級。對患者住院期間CVP、IAP進行連續(xù)監(jiān)測，記錄前24 hCVP、IAP均值。

CVP的測定：患者取平臥位，在鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，此穿刺置管為CVP監(jiān)測專用通路，將壓力傳感器平第四肋腋中線固定于床欄扶手上，然后將壓力換能器插入監(jiān)護儀的壓力模塊接口，再把帶肝素鹽水連有壓力傳感器（美國雅培公司）的三通裝置與靜脈穿刺置管連接，轉動三通管使壓力傳感器與大氣相通，關閉與靜脈穿刺置管相通接口，達到零點調(diào)節(jié)的目標。IAP測量依據(jù)Bodnár等學者使用的間接測量法^[2]，患者仰臥位，排空膀胱，采用前茂企業(yè)AbViser膀胱內(nèi)靜壓監(jiān)測包（ABV300），通過三通將換能器與導尿管連接，換能器與導聯(lián)線連接通過模塊將數(shù)字顯示在監(jiān)護儀上，每次測量時通過三通向膀胱內(nèi)注入20 mL生理鹽水將換能器置于恥骨聯(lián)合水平面，測得的數(shù)據(jù)即為膀胱內(nèi)壓值，亦即IAP。

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，所得計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，四組患者年齡、APACHEⅡ、BMI、FB24h、MAP、BNP、CVP及IAP采用單因素方差分析，先檢驗方差齊性，當方差齊時，選擇LSD進行兩兩比較，方差不齊時，選擇Dunnett C進行兩兩比較;計算CVP及IAP評估患者AGI分級的特異性和敏感性，繪出ROC曲線（受試者工作特征曲線），pearson線性相關對本研究中CVP及IAP進行相關分析。以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

患者年齡、APACHEⅡ評分、BMI指數(shù)、FB24h、Lac、MAP及MAP在四組患者之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;而四組患者之間CVP比較，各組之間均具差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），四組患者之間IAP比較，僅僅AGI3組與 AGI4組兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），余各組之間的差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。如表1所示。

CVP、IAP評估AGI分級ROC曲線分析：如圖1所示，CVP在5 mmHg以上13.50 mmHg 以下，對AGI1級和AGI2級診斷具有統(tǒng)計學意義，曲線下面積依次為0.52、0.54，因AUC在 0.5～0.7之間，有較低準確性;CVP在13.5 mmHg以上對AGI3級和AGI4級診斷具有統(tǒng)計學意義，曲線下面積依次為0.78、0.83，AUC在0.7～0.9之間，具有一定準確性，特異性及敏感性亦較高，見表2。IAP在12.50 mmHg以上對AGI2級及 AGI3級具有較高的診斷價值，曲線下面積依次為0.88、0.86，特異性及敏感性亦較高;而IAP在AGI1級及 AGI4級中的診斷價值相對較低，曲線下面積依次為0.52和0.62，見表3。

3討論

近年，重癥患者的胃腸功能障礙成為不可忽視的問題，一方面重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率很高;另一方面，胃腸功能障礙對重癥患者的疾病發(fā)生、發(fā)展均產(chǎn)生重要影響。目前，對于重癥患者的腸道障礙評分有許多標準，但均未被廣泛應用。2012年歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南發(fā)表后，為臨床研究及治療提供了一定的指導意見，然而因其所倡導的AGI分級缺少臨床客觀指標，這就給臨床醫(yī)師分級提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。本研究分析了AGI分級的諸多危險因素，如年齡、APACHEⅡ評分、BMI指數(shù)、FB24h、Lac、MAP及MAP，等等，結果顯示，CVP與IAP在AGI分級中，具有一定的統(tǒng)計學價值，AGI1級至AGI4級四組患者之間CVP比較，各組之間均具差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而四組患者之間IAP比較，僅僅AGI3組與 AGI4組兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），余各組之間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且CVP與IAP之間具有線性相關關系，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并根據(jù)CVP、IAP評估AGI分級ROC曲線分析，CVP與IAP在AGI分級中具有一定的診斷價值，從而為臨床AGI分級提供了一定的客觀指標。

一般認為CVP的正常值為5～12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），大于15 cmH₂O則提示心功能不全，其值主要受血容量和心功能狀態(tài)的影響，但在臨床工作中常常還受到很多因素的影響，如體位、零點位置、機械通氣、腹內(nèi)壓等^[3]。Jacek Pilat等學者同樣也提出了中心靜脈壓與腹內(nèi)壓密切相關的觀點^[4-5]，本研究中，四組患者之間24 h出入量及可提示心功能不全的BNP差異無統(tǒng)計學意義。因血容量及心功能不全對CVP的影響相對較小，其值的變化與IAP變化關系最為密切筆者認為，IAP引起CVP變化的可能原因如下：①IAP的升高直接壓迫下腔靜脈，因下腔靜脈壓力可間接反映腹內(nèi)壓的變化^[6]，且同時大量的文獻報道，下腔靜脈壓和上腔靜脈壓均能反映右心房壓力^[7-8];②IAP升高引起胸內(nèi)壓升高，進而導致CVP升高，正如Fonkalsrud EW等學者研究所示，IAP與胸內(nèi)壓之間具有顯著的相關性^[9-11]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，IAP與CVP在AGI分級中均具有一定的診斷價值，但在AGI4級中，IAP曲線下面積僅僅0.62，特異性及敏感性依次是75%、52%，其診斷價值相對較低;而在AGI4級中，CVP診斷價值相對較高，曲線下面積為0.83，特異性及敏感性依次為80%、79%。AGI發(fā)展成為AGI4級，直接危及患者生命，并伴有多臟器功能不全和休克，此時可能更需要客觀臨床指標提示患者的預后及評估患者的嚴重程度。因IAP值可能因為臨床的剖腹探查及結腸鏡減壓等措施影響其變化，而CVP則相對比較穩(wěn)定，且操作簡單，并發(fā)癥少，易動態(tài)觀測變化趨勢，可作為臨床的參考指標之一。但本研究樣本量相對較少，此論斷還需多中心大樣本的研究進一步證實。在重癥患者中，胃腸功能障礙被認為是多臟器功能不全綜合癥的啟動因素，及早診斷、治療胃腸功能障礙是防止病情發(fā)展的關鍵，研究并推廣可客觀評價胃腸功能障礙的客觀指標，具有非常重要的臨床意義。

參考文獻

[1]Reintam Blaser A， Malbrain ML， Starkopf J， et al.Gastrointestinal function in intensive care patients： terminology， definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394.

[2]Bodnár Z， Keresztes T， Kovács I，et al. Increased serum adenosine and interleukin10 levels as new laboratory markers of increased intra-abdominal pressure[J]. Langenbecks Arch Surg，2010，395（7）：969-972.

[3]陳遠卓，嚴姝瑛，陳艷清，等. 通過測量腹壁張力無創(chuàng)監(jiān)測腹內(nèi)壓的臨床研究[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2014，23（4）：421-425.

[4]Jacek Pilat， Wojciech Dabrowski，Jadwiga Biernacka，et al. Changes in Inter-adbominal Iliacvenous and Central Venous Pressures in Patients Undergoing Abdominal Surgery due to Large Tumors of the Colon-a Pilot Study[J].Acta Clin Croat，2010，49（4）：381-388.

[5]Hafid Ait Oufella， Pierre Yves Boelle， Arnaud Galbois ，et al.Comparison of superior vena cava and femoroiliac vein pressure according to intra-abdominal pressure[J]. Ann Intensive Care， 2012，2（1）：21.

[6]De Keulenaer BL， Regli A， Dabrowski W， et al.Does femoral venous pressure measurement correlate well with intrabladder pressure measurement ?A multicenter observational trial[J].Intensive Care Med， 2011，37（10）：1620-1627.

[7]Le Onn Ho， Li Huihua， Nur Shahidah，et al. Poor performance of the modified early warning score for predicting mortality in critically ill patients presenting to an emergency department[J]. World J Emerg Med， 2013，4（4）： 273-278

[8]Ait Oufella H， Boelle PY， Galbois A， et al. Comparison ?of ?superior vena cava and femoroiliac vein pressure according to intra-abdominal pressure[J]. Ann Intensive Care，2012，2（1）：21.

[9]Banieghbal B， Gouws M， Davies MR.et al.Respiratory pressure monitoring asan ?indirect ?method of intra-abdominal pressure measurement in gastroschisisclosure[J]. Eur J Pediatr Surg，2006，16（2）：79-83.

[10]楊中良，周竟崎，孫寶玲，等. 呼氣末正壓對中樞性呼吸衰竭患者血流動力學的影響[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（11）：1247-1250.

[11]Lu Yuanhua， Liu Ling， Qiu Xiaohua ，et al. Effect of early goal directed therapy on tissue perfusion in patients with septic shock[J]. World J Emerg Med， 2013，4 （2）： 117-122.

（收稿日期：2014-07-27）

（本文編輯：何小軍）

p1392-1395