邱明才

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300052）

危重的老年患者常出現(xiàn)低鈉血癥，這已是醫(yī)師的共識(shí)。電解質(zhì)平衡是臨床醫(yī)師普遍關(guān)注的問(wèn)題。無(wú)論在急診室、重癥監(jiān)護(hù)室，還是在各科的普通病房，尤其是手術(shù)科室術(shù)后的患者人群中，低鈉血癥是經(jīng)常困擾醫(yī)師的臨床現(xiàn)象，但導(dǎo)致低鈉血癥的原因卻不甚明了。所以，目前臨床普遍的治療思路是按照國(guó)內(nèi)外教科書(shū)介紹的方法，補(bǔ)充高張鹽水（3%～5%）來(lái)糾正低鈉血癥，即缺什么就補(bǔ)什么，所以醫(yī)師執(zhí)行起來(lái)輕車熟路，天經(jīng)地義，無(wú)可指責(zé)。然而，治療效果的好壞則少有人去思考，更少有人去探討一些病情較重的患者為什么會(huì)出現(xiàn)低鈉血癥？低鈉血癥發(fā)生的原因是什么？實(shí)踐在不斷地證明；補(bǔ)鈉治療的效果很差，患者的神智越來(lái)越恍惚，直至昏迷，隨后常出現(xiàn)肺部感染。而我們的醫(yī)師則根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)去判斷療效。這樣就會(huì)出現(xiàn)一種令人尷尬的局面，即化驗(yàn)結(jié)果雖有可能正常，而患者卻神智昏迷，病情加重。實(shí)踐證明，患者的神智好壞決定了其預(yù)后，而神志不清則可能是腦細(xì)胞水腫的結(jié)果。所以，我們有必要反思，重新評(píng)價(jià)我們治療低鈉血癥的策略。

這種缺什么就補(bǔ)什么的治療理念缺乏邏輯推理，不是從整體角度去思考問(wèn)題。大量補(bǔ)充鹽水的后果是，患者逐漸表情淡漠，意識(shí)喪失，反應(yīng)遲鈍，神志不清，直至最后昏迷，雙側(cè)肺底可以聽(tīng)到水泡音。重者可以出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘改變。這些昏迷患者的反應(yīng)很差，所以后續(xù)必然發(fā)生呼吸道感染，體溫上升，病情逐漸惡化。為了挽救患者生命，有時(shí)還需要做氣管切開(kāi)，患者逐漸進(jìn)入死亡的邊緣。這種嚴(yán)重后果的始作俑者則是對(duì)早期低鈉血癥的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。低鈉血癥的治療策略正確與否基本上就決定了疾病的走向和轉(zhuǎn)歸。這類患者當(dāng)血鈉＜120mmol/L時(shí)則出現(xiàn)神志不清。低鈉血癥的原因很多，但最常見(jiàn)的病因是下丘腦-垂體-腎上腺軸功能不全所致，即低鈉血癥的背后是腎上腺分泌的皮質(zhì)醇不足，包括絕對(duì)不足和相對(duì)不足兩方面。這主要取決于患者的健康基礎(chǔ)。其具體的生化指標(biāo)異常則是血鈉的水平。當(dāng)?shù)外c血癥出現(xiàn)時(shí)，血鉀一般正?；蛏撸欢?dāng)血鈉恢復(fù)正常時(shí)，血鉀又會(huì)下降。庫(kù)欣（Cushing）綜合征的患者普遍存在高鈉血癥，所以患者有高血壓的臨床表現(xiàn)；相反，艾迪生（Addison）病常有低鈉血癥，患者就會(huì)出現(xiàn)低血壓。這就從正反兩個(gè)方面說(shuō)明了皮質(zhì)醇在電解質(zhì)調(diào)控方面所起的重要作用。當(dāng)然，調(diào)控血鈉的因素有許多，例如抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征也可以出現(xiàn)低鈉血癥，這常見(jiàn)于肺癌患者。癌細(xì)胞分泌一種多肽，弱化了抗利尿激素（ADH）的作用，導(dǎo)致大量鈉離子丟失。所以，這些患者即使有低鈉血癥，患者的意識(shí)清楚，也無(wú)腦水腫存在。我們?cè)谂R床上遇到的低鈉血癥患者平時(shí)血鈉正?；蚱停?dāng)遇到應(yīng)激時(shí)，如手術(shù)、外傷或精神創(chuàng)傷等，均可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低鈉血癥。

然而，我們目前對(duì)低鈉血癥的認(rèn)識(shí)是所謂的稀釋性低鈉，很少有醫(yī)師把低鈉血癥與患者的意識(shí)狀態(tài)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析。席漢綜合征表現(xiàn)得尤為明顯。其實(shí)，這是患者出現(xiàn)輕度腦水腫的臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有不同程度的低鈉血癥。若醫(yī)師僅僅根據(jù)血液生化檢查的結(jié)果采取缺什么就補(bǔ)什么的簡(jiǎn)單思維模式去治療，那么即使患者完全昏迷，也很少有人思考：昏迷的原因是什么？腦細(xì)胞水腫可能是唯一的解釋。國(guó)內(nèi)外教科書(shū)都用稀釋性低鈉來(lái)解釋，這是人所共知的唯一解釋。那么，血清中的鈉離子是如何被稀釋的？只有在血循環(huán)中加入一定量的水，血鈉水平才會(huì)逐漸下降。然而，這些水分從何而來(lái)則無(wú)人可以回答。一般而言，低鈉血癥患者的血容量下降，血壓也會(huì)下降，導(dǎo)致許多器官的血液灌注量下降，器官的功能受損,少數(shù)患者可以出現(xiàn)急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)和心電圖的異常。其實(shí)，在絕大多數(shù)情況下，低鈉血癥的背后是腎上腺皮質(zhì)激素絕對(duì)或相對(duì)不足。臨床實(shí)踐中，嚴(yán)重糖尿病足合并感染患者的24h尿皮質(zhì)醇水平＞1000μg，同時(shí)伴有低鈉血癥和嚴(yán)重腹瀉，我們給患者補(bǔ)充氫化可的松（hydrocortisone）后腹瀉迅速得到糾正。除抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征外，低鈉血癥的發(fā)生與鈉離子分布不合理有關(guān)，即鈉離子進(jìn)入了細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫。許多中老年女性不明原因的下肢水腫也可能與此有關(guān)，妊娠晚期的孕婦出現(xiàn)下肢水腫也與此有關(guān)。這也就解釋了為什么孕婦在懷孕期間垂體普遍增大的原因。低鈉血癥在重癥患者的搶救方面具有重要的實(shí)用價(jià)值，因?yàn)槿魏沃委煷胧┑牟捎枚紱Q定了病情發(fā)展的走向，或者好轉(zhuǎn)，或者加重。在病情嚴(yán)重時(shí)，多數(shù)患者的尿皮質(zhì)醇水平均高于沒(méi)有應(yīng)激狀態(tài)下的正常水平。這不僅取決于患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能是否健全，同時(shí)也取決于應(yīng)激的嚴(yán)重程度。

一般而言，對(duì)于大多數(shù)低鈉血癥患者，給予高張鹽水（3%）治療是所有醫(yī)師的共識(shí)，也是《西塞爾內(nèi)科學(xué)》的主張。但其惡果是導(dǎo)致細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)脫髓鞘病變，患者可能因此而不能活動(dòng)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，后果極其嚴(yán)重。其實(shí)，再給低鈉血癥患者補(bǔ)充高張鹽水意味著鈉離子負(fù)荷的增加，機(jī)體對(duì)理鹽激素的需要進(jìn)一步增加。然而，若機(jī)體本身就存在腎上腺皮質(zhì)激素的絕對(duì)或相對(duì)不足，則會(huì)使病情加重。其主要臨床特點(diǎn)為全身水腫加重，特別是腦水腫。這些都是我們?cè)谂R床上十分常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，后續(xù)的治療變得非常困難，患者生還的機(jī)會(huì)變得越來(lái)越渺茫。

其實(shí)，就絕大多數(shù)患者而言，低鈉血癥的背后是腎上腺皮質(zhì)激素不足，而低鈣血癥則是1,25-（OH）2D3不足，后者又有十分重要的抗感染作用。這兩種激素的不足對(duì)于患者而言是決定生死的重要因素。當(dāng)?shù)外c血癥出現(xiàn)時(shí)，患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫，即細(xì)胞水腫，也可能包括細(xì)胞間質(zhì)水腫。鈉離子滯留在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致血清鈉離子水平下降。腎上腺皮質(zhì)激素具有保鈉排鉀的作用，也是維持血清鈉離子水平重要的激素。所以，對(duì)于低鈉血癥的患者，補(bǔ)充高張鹽水的結(jié)果是水腫進(jìn)一步加重，應(yīng)用利尿劑沒(méi)有任何療效。

經(jīng)過(guò)多年的反復(fù)思索和臨床實(shí)踐，我們逐漸認(rèn)識(shí)到科學(xué)治療低鈉血癥的重要性。我們認(rèn)為，對(duì)于低鈉血癥患者的機(jī)體整體而言，并不存在鈉離子缺少的情況，只是鈉離子的分布不合理所致，即細(xì)胞內(nèi)鈉離子增多，而細(xì)胞外液，特別是血清中的鈉離子濃度降低了。這表明，由于細(xì)胞外液晶體滲透壓的下降，所以人體內(nèi)有效循環(huán)血容量就會(huì)下降，導(dǎo)致機(jī)體許多器官的關(guān)注不足。所以，患者會(huì)出現(xiàn)低血壓等一些臨床癥狀。嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)少尿或無(wú)尿，血清肌酐也會(huì)上升，手術(shù)后的患者常見(jiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，出現(xiàn)上述臨床現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充5%葡萄糖溶液，每天加用100～200mg琥珀酸氫化可的松（hydrocortisone succinate）。從表面看，輸入不含氯化鈉的溶液有可能使血清鈉離子濃度進(jìn)一步稀釋，加重低鈉血癥。然而，琥珀酸氫化可的松的輸入可以使細(xì)胞內(nèi)的鈉離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，細(xì)胞水腫消退，循環(huán)中的血容量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率也增加，體內(nèi)多余的水排出，血清肌酐也會(huì)下降。當(dāng)然，輸入氫化可的松過(guò)多也會(huì)誘發(fā)患者出現(xiàn)心力衰竭，我們要謹(jǐn)慎從事。這種治療思路和方法經(jīng)過(guò)我們幾十年的臨床實(shí)踐和反復(fù)驗(yàn)證，是一種非?？茖W(xué)有效的治療方法，可以有效地緩解患者意識(shí)不清、食欲不振、昏昏欲睡的臨床癥狀。對(duì)于手術(shù)后的患者則有助于其傷口愈合。同時(shí)，患者的血清鈉離子濃度也可以逐漸回升到正常水平。由于患者的意識(shí)恢復(fù)，可以進(jìn)食，患者的貧血和低蛋白血癥也會(huì)緩慢地得到糾正。

此外，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，低鈉血癥的治療策略還應(yīng)該考慮患者血清蛋白的水平。因?yàn)椋z體滲透壓是決定水流動(dòng)方向的關(guān)鍵因素，如果不解決低蛋白血癥的問(wèn)題，單靠氫化可的松是無(wú)濟(jì)于事的。細(xì)胞水腫可以緩慢發(fā)生，但也可以出現(xiàn)急性細(xì)胞水腫，如急性腦水腫。這些患者多在突然出現(xiàn)的重大應(yīng)激后，機(jī)體不足以分泌足夠的腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致鈉離子迅速流入細(xì)胞內(nèi)，從而出現(xiàn)意識(shí)喪失、昏迷不醒，重者可以出現(xiàn)腦疝，停止了自主呼吸，生存的希望接近于零。對(duì)于上述問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不足則會(huì)使患者處于危險(xiǎn)之中，進(jìn)食不能和抗感染能力的缺失可以使死亡率大幅度增加。對(duì)此，我們決不可掉以輕心。

老年人普遍存在垂體功能不全的問(wèn)題。平時(shí)無(wú)應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時(shí)，可以維持一般的狀況。當(dāng)患者因?yàn)楦鞣N疾病需要手術(shù)或外傷時(shí)，就可能因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激，患者也可能因此而喪失性命。哪怕看似很小的手術(shù)，如眼科的晶體置換術(shù)，也可以出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌不足，出現(xiàn)一系列臨床問(wèn)題。如果老年患者經(jīng)歷大手術(shù)，那么人體對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的需求就會(huì)更大，若機(jī)體不能分泌所需要的腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后的治療和護(hù)理就會(huì)遇到大麻煩。這些是醫(yī)患雙方都不愿看到的。此外，患者潛在的艾迪生病更是導(dǎo)致其術(shù)后腦水腫、腦疝、呼吸停止的重要誘因，切不可小覷。術(shù)前認(rèn)真的查體對(duì)于手術(shù)的順利完成起著決定性的作用，也是決定患者生死攸關(guān)的重大問(wèn)題。

本文觀點(diǎn)挑戰(zhàn)了《西塞爾內(nèi)科學(xué)》介紹的療法，也與各類教科書(shū)的理念相悖，但實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，上述介紹的經(jīng)驗(yàn)不可能包括低鈉血癥的全部，在有些情況下，低鈉血癥難以糾正，我們對(duì)此要有清醒的認(rèn)識(shí)。