劉麗云 王春玲（綜述） 王明曉（審校）

非瓣膜病房顫患者腦卒中風險評估的現(xiàn)狀

劉麗云 王春玲（綜述） 王明曉（審校）

非瓣膜病心房顫動；腦卒中；風險評估

非瓣膜病心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是最常見的心律失常之一，其患病率隨著年齡的增長而升高，從60歲年齡段的1%增高至85歲以上年齡段的15%[1]。房顫可導致心功能惡化、血栓事件的發(fā)生。研究顯示，NVAF是缺血性腦卒中的獨立危險因素，增加卒中風險5倍[2]，是房顫患者致殘、致死的主要原因。因此對房顫患者如何準確、有效、簡單地評估其血栓事件風險，并根據(jù)指征進行相應的臨床干預顯得十分重要。本文在復習國內(nèi)外文獻的基礎上，就非瓣膜病房顫患者卒中風險評估的現(xiàn)狀作一綜述。

1 房顫是腦卒中的主要危險因素之一

心房顫動是心房快而無序的搏動，達350次/分以上。心房顫動時心房無有效收縮，血液形成湍流，易致心房血栓形成，血栓脫落則可造成相應部位的栓塞，最常見栓塞部位為腦。房顫是腦卒中的獨立危險因素，15%～20%的腦卒中由房顫導致。而房顫引發(fā)的腦卒中近90%是缺血性卒中，可導致大腦皮質受損，引起失語癥、嚴重的肢體無力、意識障礙、住院甚至長期臥床等，嚴重殘疾比例增加近50%，死亡率增加2倍[3]。伴隨著人口老齡化、心臟病等疾病發(fā)病率的提高，房顫的發(fā)病率逐年增加，由房顫引發(fā)的腦卒中逐漸成為普遍的健康問題。與歐美人群相比，調(diào)整年齡后的亞洲人房顫患病率相對較低，但有研究表明亞洲人的腦卒中風險是歐美人群的5～6倍[4]。我國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查資料顯示，房顫患者腦卒中的患病率為17.5%。馬長生教授對北京地區(qū)平均年齡為70歲的非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的相關研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜病房顫患者非抗凝狀態(tài)下年缺血性腦卒中發(fā)生率為每年5.3%。胡大一教授等在全國18家醫(yī)院進行的房顫患者腦卒中病例對照研究顯示，我國房顫患者腦卒中的患病率為24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達32.86%。全球預防中風行動專家組發(fā)布的如何避免亞太地區(qū)中風危機的調(diào)查中顯示，目前中風死亡率達到10萬分之138.4，超過了癌癥的死亡率。2010年因卒中導致的總平均住院成本已超過國民平均年收入的一半，卒中、心臟病、糖尿病加起來使國民收入損失5580億美元，對財政支出造成了巨大的負擔。研究顯示，有效的抗凝治療可使房顫患者的全因死亡率降低26%，缺血性卒中降低64%[5]?！吧厢t(yī)醫(yī)未病之病”，房顫患者卒中的預防重點是早期進行卒中（血栓）風險評估，高危患者應盡早口服抗凝藥物。

2 房顫患者腦卒中風險的評估方法

非瓣膜病房顫患者腦卒中風險的評估方法在各國指南有不同推薦，比較簡單而常用的有以下幾個。

2.1 CHADS2評分 2006年在ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中推薦使用CHADS2（C：心力衰竭，H：高血壓，A：年齡＞75 歲，D：糖尿病史，S：卒中病史）評分系統(tǒng)進行卒中風險評估[6]。其中充血性心力衰竭、高血壓史、年齡＞75歲、糖尿病史各計1分，既往卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）計2分?！暗投蕊L險”組（CHADS2評分=0），推薦每日一次，口服阿司匹林；“中度風險”組（CHADS2評分=1），依據(jù)患者的選擇及對患者的獲益/風險比，推薦口服阿司匹林或者華法林（INR：2～3）；“高度風險”組（CHADS2評分≥2），除華法林的禁忌證外，推薦長期使用華法林抗凝治療。

2.2 CHA2DS2-VASC評分 2010年ESC房顫指南中更新了非瓣膜病房顫患者的血栓風險評分，將原來的CHADS2評分改為CHA2DS2-VASC評分[7]，以真正識別低?；颊撸苊獾臀；颊呤褂每诜鼓幬?，同時篩選出真正的高危患者，及時使用口服抗凝藥物。新的評分系統(tǒng)增加了對血管性疾?。╒）、年齡 65～74歲（A）及女性性別（S）的評估。既往心力衰竭計1分，高血壓計1分，年齡65～74歲計1分，≥75歲計2分，糖尿病計1分，血栓栓塞、卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作計2分，血管性?。ㄐ募」Ｋ?、外周動脈血管病或主動脈瓣疾?。┯?分，性別（女性）計1分。其中CHA2DS2-VASC評分為0分者，不推薦抗栓；CHA2DS2-VASC評分1分者，根據(jù)患者自身的獲益/風險比，給予阿司匹林或華法林或新型口服抗凝藥物抗凝；CHA2DS2-VASC評分≥2分者，除有禁忌證，推薦華法林或新型口服抗凝治療。

2.3 R2CHADS2評分 2013年，ROCKET AF研究[8]顯示，肌酐清除率下降時卒中和血栓栓塞風險增加，危險比1.115，將此與CHADS2評分結合，形成了新的房顫血栓栓塞風險評分系統(tǒng)——R2CHADS2評分。ROCKET AF試驗入選了14 264名肌酐清除率≥30 ml/min的非瓣膜房顫患者，依據(jù)R2CHADS2評分，在一個獨立的房顫患者隊列研究ATRRIA中（房顫抗凝和危險因素）進行驗證，中位隨訪時間為1.94年，575例患者（4.0%）出現(xiàn)主要終點事件，僅次于既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史。由肌酐清除率＜60 ml/min和既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作史構成無其他共變量的模型可使C統(tǒng)計量達0.590，肌酐清除率降低是卒中和全身性栓塞的一個有力、獨立的預測因素，故房顫患者的腦卒中危險因素分層應包括腎功能情況。R2CHADS2評分中肌酐清除率＜60 ml/min為血栓栓塞高危因素，記為2分。

2.4 CHADS2評分與CHA2DS2-VASC評分的比較目前有關房顫患者腦卒中風險評估的主流方法為CHADS2評分與CHA2DS2-VASC評分，國外文獻在“CHA2DS2-VASC評分法的應用價值、CHA2DS2-VASC評分法較CHADS2評分法的優(yōu)勢”等方面研究較多，國內(nèi)對此關注相對較少。

Lip和Halperin[9]在2010的Chest雜志上發(fā)表用CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)關于房顫的歐洲心臟調(diào)查顯示：CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)中的“低風險組”患者比例約為9.2%，且該組房顫患者在隨訪中未觀測到任何血栓栓塞事件的發(fā)生；CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)中的“中度風險組”患者比例僅為15.1%，而傳統(tǒng)的CHADS2評分系統(tǒng)中的“中度風險組”患者比例高達61.9%，因此CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)對“中度風險組”患者評估起到了更精細化的作用；CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)對“高風險組”患者的血栓栓塞風險評估也有明顯的改善，CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)對“高風險組”患者的預測值可以提高到0.606。

2011年丹麥哥本哈根大學醫(yī)學院亦在英國醫(yī)學雜志（BMJ）發(fā)表一篇重要的報道，與CHADS2評分系統(tǒng)相比，新CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)對于預測房顫患者血栓栓塞和腦卒中事件風險更準確。該研究依據(jù)研究標準最終入選了1997-2006年間丹麥73 538位未接受維生素K拮抗劑治療的非瓣膜性房顫住院患者，CHADS2和CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)中的“低風險組”患者比例約為9.2%，且該組房顫患者在隨訪中未觀測到任何評分評估非瓣膜性房顫患者血栓事件風險（低、中、高風險），主要研究終點是出現(xiàn)腦卒中和血栓栓塞事件。研究結果顯示，相對于經(jīng)典的CHADS2評分系統(tǒng)，新的CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)在“高風險組”患者中更具有優(yōu)勢；新的CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)更能準確評估具有真正意義上的“低風險”患者，避免過度的抗凝治療[10]。

Boriani等[11]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，與CHADS2評分系統(tǒng)相比，CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)對預測房顫患者血栓栓塞和腦卒中事件的風險更準確，特別是能準確評估CHADS2評分為0～1分低風險者的腦卒中風險。

2012年來自德國的學者在2004-2006年進行德國房顫資質網(wǎng)絡（AFNET）前瞻性注冊研究[12]中入選房顫患者9575例，平均隨訪5.1年，結果表明，在房顫患者中，CHA2DS2-VASC評分顯示很多CHADS2評分為0或1的房顫患者也存在較高的卒中發(fā)生風險；而對CHA2DS2-VASC評分所示的卒中風險為0的房顫患者中，隨訪5.1年的腦卒中發(fā)生風險是非常低的。這與當前指南的推薦相一致，即口服抗凝治療無法使孤立性房顫或CHA2DS2-VASC評分為0的房顫患者獲益。

Pump等[13]的研究顯示，CHA2DS2-VASC評分較CHADS2評分在低、中危組患者中平均能高出（2.81±1.12）分，在高危組中，評分能高出（2.46±1.39）分，CHA2DS2-VASC評分相比CHADS2評分，在房顫腦卒中風險分層中更靈敏。

來自5項房顫患者腦卒中風險分析的隨機對照研究[14]（AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA和SPINAF）一致發(fā)現(xiàn)，年齡是腦卒中的重要危險因素，并且可作為獨立因素預測缺血性卒中的發(fā)生。在3項房顫患者腦卒中風險分析的隨機對照研究（AFI、ATRIA、SPAF）及弗明漢、歐洲心臟研究（EHS）、哥本哈根城市心臟研究（CCHS）的觀察研究中提示，女性性別因素是房顫患者腦卒中發(fā)生的獨立危險因素之一。

2.5 CHADS2評分與CHA2DS2-VASC評分在中國人群的應用評價 2011年來自中國臺灣的學者回顧性分析7920例未抗栓的非瓣膜性房顫患者，分別用CHADS2或CHA2DS2-VASC評分。結果發(fā)現(xiàn)，臺灣地區(qū)的缺血性卒中年發(fā)生率明顯低于歐美人群，如果定義卒中高危切點為年卒中率2%，CHADS2評分＜3或者CHA2DS2-VASC評分＜4的臺灣患者無需抗凝；與西方人比較，性別、血管疾病與缺血性卒中不相關（CHA2DS2-VASC中V、SC），高血壓在缺血性中風中起著更重要的作用（CHA2DS2-VASC 中 H）[15]。

來自于我國安徽省立醫(yī)院宋笑凱等[16]2013年的研究分析了CHA2DS2-VASC評分標準中各項指標與房顫患者繼發(fā)腦梗塞的關系發(fā)現(xiàn)，有充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞病史、血管性疾病、年齡≥75歲的房顫患者1年內(nèi)腦梗塞的發(fā)生率均明顯升高，與國外報道基本一致。但是在性別因素方面，女性患者的腦梗塞發(fā)生率與男性相比無統(tǒng)計學意義。故對國人來講，不同的卒中評分方法，孰優(yōu)孰劣，需進一步研究驗證[17]。

3 房顫患者腦卒中風險相關的其他因素

在房顫患者的治療環(huán)節(jié)中，通過危險分層預測血栓形成是治療環(huán)節(jié)中的關鍵，現(xiàn)在主流的CHADS2和CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)是基于臨床危險因素指導抗凝藥物使用的。除此以外，RE-LY試驗生物標志物研究（第一個假設生物標志物在房顫危險分層中角色的研究）[18]證實，cTnI是房顫患者腦卒中發(fā)生的獨立影響因素，CHADS2評分為0～1分，但有較高cTnI值的患者比CHADS2評分較高但cTnI為陰性的患者更容易出現(xiàn)血栓。CRP、IL-6等生物標記物也已經(jīng)被經(jīng)食管超聲證實與左房血栓相關?；€水平的D-dimer與卒中、心血管死亡、重大出血事件等有顯著的相關性，這一指標是獨立于CHADS2評分的危險因素。這些生物標志物均增加了房顫患者腦卒中評分的預測力。隨著超聲技術的發(fā)展，目前大量研究關注用左房直徑預測血栓事件的作用。來自土耳其伊斯坦布爾Haydarpasa Training Hospital的一項研究入選了64例NVAF患者，通過3D-TEE測量每位患者的LAA容積，并相應地對每位患者進行CHA2DS2-VASC評分，結果顯示，0～1分患者 5例，2～4分患者 37例，5～9分患者 22例，這些組別的 LAA 容積分別為（8.8±1.1）ml、（8.7±2.3）ml和（10.8±2.6）ml。結果表明，在非瓣膜病房顫患者中，高CHA2DS2-VASC評分與LAA容積顯著相關[19]。

房顫引發(fā)的腦卒中給社會帶來沉重負擔，如何減少房顫相關腦卒中的發(fā)生一直是房顫領域的熱點?？鼓委熓菧p少房顫腦卒中的重要手段，如何權衡腦卒中及抗凝出血風險是個體化抗凝決策的前提，作為主要在歐美國家得到證實的主流的CHADS2、CHA2DS2-VASC評分方案，在我國推廣的同時可能受到謹慎評價及質疑。因此，開展前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究驗證CHADS2、CHA2DS2-VASC評分以及其他多種生物指標、超聲指標等危險因素對我國房顫患者卒中的預測價值是非常必要的。

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The stroke risk assessment of patients with non-valvular atrial fibrillation

Non-valvular atrial fibrillation；Stroke；Risk assessment

煤炭總醫(yī)院醫(yī)學發(fā)展科研基金

063000 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學2012級碩士研究生（劉麗云）；煤炭總醫(yī)院干部醫(yī)療科（王春玲），心臟中心（王明曉）

王春玲，E-mail：chinawang2007@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.025

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0860－04

2014-07-02）