重慶第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科(重慶 400042)

趙 麗 李 雪 劉俊彾 盧 蓉 龔水根 張樂天 郭廣闊 張玉龍

隨著影像設備的快速發(fā)展、檢查技術的更新以及患者檢查的需求，近年來部分醫(yī)院放射科成立了護理單元，其重要性逐漸受到同行的關注和認可。放射科護理工作的好壞將直接影響到患者檢查的速度、質(zhì)量、安全、品質(zhì)和效率，是臨床整體護理工作的延伸，由于臨床護士對放射科檢查相關知識了解甚少，使臨床護理與放射科護理脫節(jié)，導致檢查前準備不足、健康教育不到位、檢查后觀察不及時，一定程度上影響了患者的檢查質(zhì)量[1]。因此，我院于2009年護理教研室決定在放射科設立護生教學點。由于放射科護理是近5年發(fā)展起來的一門新興的?？谱o理領域，其?？谱o理模式、護理理論、護理技術、健康教育、考核標準、工作范疇與臨床護理有根本的區(qū)別。同時護生在護理學院尚未接受到影像學知識的學習，?？评碚撝R基礎差，到放射科實習感到特別陌生、興趣性不高。如何提高護生的學習興趣，讓其學有所獲，學有所用，為臨床培養(yǎng)一批更全面的護理人才，更好地服務于患者，探索一種更適合放射科護生的帶教模式至關重要。因此，于2009～2012年我們根據(jù)放射科檢查的特點將情景模擬培訓方法應用于212名護生的帶教中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將其帶教方法介紹如下：

1 臨床資料

2009～2012年在我科實習的護生212人，年齡18～23歲，其中大專133人，本科79人,女性202人，男性10人，每組3～5人，總實習時間均為4周，安排在CT、MR、胃腸三個檢查室進行實習，CT實習2周，MR及胃腸分別實習1周。

2 方 法

2.1 情景設計

2.1.1 患者檢查流程的設計：(1)預約：分時段預約，評估患者的申請單，確認患者基本信息，填寫影像檢查告知單，告知患者檢查前的準備方法；(2)檢查報到：患者按照預約的時間段報到，為患者編排檢查序號；(3)發(fā)放識別牌：根據(jù)患者不同的檢查項目發(fā)放不同顏色的識別牌，以確認患者檢查的正確；紅色掛牌表示即將做的是增強CT，黃色掛牌表示做的是普通CT，粉紅色掛牌表示做的是冠脈CTA檢查，綠色掛牌表示增強CT檢查結束后觀察，藍色掛牌表示家屬陪護。(4)分時段健康宣教：讓患者了解檢查的適應癥及禁忌癥，檢查前需要做的相關準備，了解整個檢查的流程；(5)預置留置針：行CT增強檢查的患者需預置留置針，掌握CT預置留置針與臨床靜脈輸液的區(qū)別；(6)檢查時體位的設計和檢查中的觀察；(7)檢查后的觀察要點；(8)報告發(fā)放：仔細核對患者信息后，發(fā)出膠片及報告。

2.1.2 典型病例檢查流程的設計：根據(jù)CT檢查項目，挑選典型病例進行教案編寫，根據(jù)操作規(guī)范設計標準的檢查流程。

例如CT腹部、冠狀動脈CTA、多發(fā)傷，磁共振胰膽管造影(MRCP)等，重點讓護生掌握檢查前的準備、檢查中的配合、檢查后的觀察[2]。

2.1.2.1 腹部CT檢查準備流程：仔細閱讀申請單，核對患者基本信息、既往史(重點詢問有無脂肪肝、乙肝病史)、現(xiàn)病史和檢查史(B超、甲胎蛋白、消化道鋇餐)等。住院患者核對姓名、性別、住院號，門診患者核對姓名、性別、ID號，核對檢查設備、檢查部位；詢

問患者腸道準備情況，最近3天有無腸道鋇餐檢查，上腹部檢查前需要禁食6～8小時，無須禁飲，檢查前飲水800～1000ml水充盈胃及十二指腸，盆腔檢查者需要充盈膀胱；讓患者去掉檢查部位的高密度偽影物品，女性患者脫去內(nèi)衣，男性患者取掉皮帶；呼吸訓練，屏氣時要求腹部保持不動，持續(xù)10～20s。思考問題：腹部CT檢查與其它部位CT檢查的區(qū)別，為什么要訓練呼吸，為什么要飲水。

2.1.2.2 冠狀動脈CTA檢查準備流程：仔細閱讀申請單，核對患者信息，詢問病史，評估患者基本情況；患者在心臟準備候診區(qū)休息15～30min后，進行集體健康宣教，測心率和呼吸訓練。心率80次/min以下者，可在訓練吸氣-屏氣后直接檢查；心率80次/min以上或心律波動＞3次/分、心律不齊、老年人、配合能力差、屏氣后心率上升明顯者，先根據(jù)心電圖結果遵醫(yī)囑給患者服用倍他樂克，待到心率穩(wěn)定后，訓練吸氣-屏氣可安排檢查；若合并有心肺功能不全者，可給予高濃度吸氧；吸氣-屏氣的注意事項：用鼻子慢慢吸氣后屏氣，要求吸氣幅度保持一致，防止吸氣過深或過淺,，屏氣時胸腹部保持靜止狀態(tài)，避免產(chǎn)生呼吸運動偽影，屏氣期間全身保持松弛狀態(tài)；倍他樂克禁忌癥：心功能不全者；中度房室傳導異常；變異型心絞痛；哮喘發(fā)作期。思考問題：冠狀動脈CTA檢查為什么要控制心率和進行呼吸訓練，如何控制心率。

2.1.2.3 多發(fā)傷CT檢查流程：接到急診電話后，護士準備好急救物品、藥品、吸痰器、氧氣、一次性治療單；患者到達后，迅速核對患者基本信息，包括患者的姓名、性別、年齡、檢查部位；評估患者病情，患者的意識、表情，皮膚、粘膜顏色，肢體溫度，生命體征，配合程度，有無循環(huán)衰竭、氣道受阻、開放性出血，是否需要清理呼吸道；確定增強檢查后，簽署知情同意書，若無家屬，可由醫(yī)生簽字；建立高壓注射通道；協(xié)助技師共同設計檢查體位，用一次性治療單保護檢查床，而在搬運患者的過程中，注意保護引流管道，避免打折、脫落、回流；連接高壓管道，試水，觀察注射部位有無紅腫、滲漏；檢查結束后，分離高壓連接管，迅速轉(zhuǎn)運患者。思考問題：為什么要開設多發(fā)傷CT檢查的綠色通道，多發(fā)傷CT檢查中重點觀察內(nèi)容是什么。

2.1.2.4 MRCP檢查的準備流程：仔細閱讀申請單，核對患者信息，評估患者基本情況；詢問患者腸道準備情況，檢查前禁食水6～8小時；嚴格篩選MRI檢查的高?；颊撸屑氃儐柣颊唧w內(nèi)有無金屬異物如：裝有心臟起搏器，人工心臟辨膜，神經(jīng)刺激器，眼球內(nèi)異物等。監(jiān)督患者取掉身上所有攜帶的金屬物品，用金屬探測器測試，并簽署知情同意書；檢查前20～40min口服60～100ml溫水中加入2ml釓對比劑，以抑制周圍腸道水信號，檢查前5～10min，肌注654～210mg，以減少腸道蠕動產(chǎn)生的運動偽影；訓練患者吸氣-屏氣，持續(xù)20s，要求呼吸幅度保持一致。思考問題：為什么MRI檢查前要取出金屬異物，為什么MRCP要飲用釓對比劑，呼吸訓練的重要性。

2.2 指導護生查閱資料 現(xiàn)目前醫(yī)學院校尚未開設放射科護理知識的課程，也沒有放射科護理的相關書籍[1]，要讓護生了解放射科護理?？浦R，只能通過查閱文獻讓護生了解檢查的相關理論。帶教老師根據(jù)教學內(nèi)容和提出的思考題指導學習查閱近5年的參考文獻，情景演練前組織護士進行讀書交流，使護生對教學內(nèi)容從理論上有一定程度的掌握，解答所提出的思考問題。

2.3 情境演練

2.3.1 正確演示法：帶教老師根據(jù)教學課程的安排按照設計好的標準流程進行演示，演示結束后讓每一位護生現(xiàn)場再演練一遍，以加深護生對放射科相關知識和檢查流程的印象，最后帶教老師進行評價，給護生強調(diào)此種檢查的護理要點和需要了解、熟悉、掌握的內(nèi)容。

2.3.2 錯誤糾正法：選定一種場景，比如腹部檢查、冠脈CTA檢查，由帶教老師分別飾演患者、家屬、護士三種角色。演示整個檢查流程和配合，故意設置幾個錯誤的問題，演示結束后，由護生指出此演示中存在的問題，該怎樣做，按照護生的想法制定出新的演練方案，帶教老師進行補充和糾正，隨后由護生再次進行演練[3]。

3 效 果

通過情境模擬教學使實習護生對我科的教學滿意度達到99%，放射科專科理論知識和?？撇僮骺荚嚦煽兒细衤蔬_到100%，平均成績分別為90.4+6.2和89.1+5.5，并能將所學到的影像知識應用于臨床，正確指導患者影像檢查前的準備，患者滿意度達到95%，臨床帶教老師的滿意度達到97%。通過大班課提問測試發(fā)現(xiàn)在放射科實習過的學生對影像知識回答的正確率達到98%，而沒有實習過的學生幾乎不能回答或只能回答一小部分問題。

4 討 論

情景模擬是指通過設置一種逼真的工作場景或管理系統(tǒng),由被訓練者按照一定的工作要求完成一個或一系列任務,從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平[4]。放射科護理與臨床護理相比檢查流程、工作流程和檢查前準備和配合隨意性較小，具有一個相對固定的模式，作者成功的將情境模擬培訓方法應用于放射科護生教學當中，使護生對放射科有一個全新的認識，如腹部CT檢查前需要空腹、飲水，飲水的目的是充盈胃腸道,形成對比度,便于圖像的觀察、病情的診斷;冠脈CTA檢查前準備心率是為了減少運動偽影，可服用藥物、高濃度吸氧及吸氣-屏氣訓練控制心率；對多發(fā)傷患者開放綠色通道可節(jié)約大量的檢查時間，使患者能更早的接受到救治；MRCP檢查前服用釓劑，可很好的抑制周圍腸道水信號，提高圖像質(zhì)量。

在放射科應用情景模擬培訓，還使護生掌握了規(guī)范的檢查流程、適應癥、禁忌癥、檢查前的準備、檢查中的配合、檢查后的觀察以及檢查的注意事項，避免了因健康教育不到位、準備不充分而延誤檢查或檢查失敗，加快了檢查速度、提高了檢查質(zhì)量。同時鍛煉了護生的溝通能力、健康教育能力、評判性思維能力，架起了放射科護理與臨床護理溝通的橋梁，真正落實了患者全程整體護理的開展。當然，放射科護理是一門年輕的學科，其教學模式尚不成熟，有待進一步的研究，尋求多種適合放射科護理的教學方法。

1.李雪，王明菊，趙麗等.放射診斷在職護士綜合能力培訓體系的建立與實踐[J].重慶醫(yī)學,2012,41(32):3456-3457.

2.覃秀芳.情景急救模擬演練在急診科?？谱o士的培訓應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(15):145-146.

3.孫君紅.情景模擬帶教在急診低年資護士培訓中的體會[J].現(xiàn)代護理,2010,7(33):68-69.

4.韓佳南,王蕊，張帝.急診科情景模擬帶教的做法與體會[J].護理管理雜志,2006,6（6）:31-33.