張勇 朱明生 楊林 張孟偉正

合并膝關(guān)節(jié)急性疼痛的強(qiáng)直性脊柱炎早期臨床特點(diǎn)分析

目的 了解以膝關(guān)節(jié)急性腫痛為首發(fā)癥狀的強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 早期病情特征，以提高診治水平。方法 對(duì) 2009 年 12 月至 2012 年 12 月，我院經(jīng)治的 21 例合并膝關(guān)節(jié)急性腫痛強(qiáng)直性脊柱炎患者的早期臨床特點(diǎn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 年齡 17～45 歲。21 例首發(fā)癥狀以患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛為主。膝關(guān)節(jié)腔積液黃白色、渾濁，涂片鏡檢白細(xì)胞 4＋，膝關(guān)節(jié)滑膜組織為炎性肉芽組織。血沉、C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原均高于正常，18 例 HLA-B27 陽(yáng)性。磁共振提示膝關(guān)節(jié)滑膜增生、關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液。16 例骶髂關(guān)節(jié)及脊柱 X 線片顯示，均無(wú)明顯異常改變。結(jié)論 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病隱匿，往往以膝關(guān)節(jié)急性腫痛為首發(fā)癥狀，誤診率及漏診率高。加強(qiáng)年輕患者早期篩查、需仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、詳細(xì)查體、密切觀察病情變化，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎早期診治有價(jià)值。

脊柱炎，強(qiáng)直性；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)痛

強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一種主要累及中軸骨骼的慢性炎癥性疾病，本病主要特點(diǎn)是骶髂關(guān)節(jié)炎，即病變從骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸向上蔓延脊柱，并不同程度累及外周關(guān)節(jié)。但部分患者早期無(wú)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛、脊柱僵硬等典型表現(xiàn)，常以外周關(guān)節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。而本院發(fā)現(xiàn)部分強(qiáng)直性脊柱炎患者以膝關(guān)節(jié)急性腫痛、積液等為首發(fā)癥狀就診，容易漏診，往往導(dǎo)致誤診、誤治，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。現(xiàn)將 2009 年 12 月至2012 年 12 月，我院收治的 21 例合并膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎的 AS 患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析報(bào)道。

資料與方法

一、一般資料

本組 21 例，均以單側(cè)膝關(guān)節(jié)急性腫痛、活動(dòng)受限為主要癥狀首次急診入院，無(wú)風(fēng)濕疾病史，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)正斜位片、CT、MRI 及臨床隨訪確診為強(qiáng)直性脊柱炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合 1984年修訂的紐約分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

二、研究方法

經(jīng)醫(yī)院病案室調(diào)取患者資料，對(duì) 21 例 AS 的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

本組 21 例中，男 17 例，女 4 例，年齡最小17 歲，最大 45 歲，平均 23 歲，其中女性的平均年齡高于男性?；颊呔詥蝹?cè)膝關(guān)節(jié)急性腫痛就診。18 例發(fā)病誘因不明確，1 例上呼吸道感染、2 例膝關(guān)節(jié)輕度扭傷病史。入院后初步診斷均漏診、誤診或延遲診斷，其中 14 例診斷為化膿性膝關(guān)節(jié)炎，2 例為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1 例為創(chuàng)傷性滑膜炎，1 例為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

入院查體：意識(shí)清楚，精神欠佳，淺表淋巴結(jié)不增大，咽部無(wú)充血，扁桃體正常。脊柱無(wú)壓痛、僵直，活動(dòng)度良好。但病變膝關(guān)節(jié)腫脹明顯、局部皮溫高、壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，屈伸活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)腔積液呈黃白色、渾濁，常規(guī)涂片鏡檢提示白細(xì)胞 4＋。膝關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織增生、水腫，部分壞死，散在分布膿苔，膝關(guān)節(jié)軟骨完整。行膝關(guān)節(jié)鏡檢、清理、沖洗術(shù)后，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，仍反復(fù)發(fā)熱、盜汗，體溫波動(dòng)在 37.2～38.5 ℃。16 例低熱，所有發(fā)熱患者應(yīng)用抗生素后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，其中 12 例應(yīng)用激素后癥狀緩解。1 例因左膝關(guān)節(jié)病變?nèi)朐海邢リP(guān)節(jié)鏡檢、清理沖洗術(shù)后 5 天，右膝關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)腫痛。隨著病程延長(zhǎng)，初次發(fā)病后 2～3 周，患者逐漸出現(xiàn)脊柱及關(guān)節(jié)周?chē)弁吹劝Y狀。18 例出現(xiàn)乏力，4 例久睡后自覺(jué)頸椎僵硬、酸痛不適，活動(dòng)后癥狀改善，8 例出現(xiàn)腰背部壓痛，伴有髖部出現(xiàn)疼痛不適，7 例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)‰旄街课患白惚程弁础?/p>

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

本組均行 HLA-B27 抗原檢查，其中 18 例陽(yáng)性。12 例白細(xì)胞高于正常，16 例血小板高于正常，紅細(xì)胞沉降率、纖維蛋白原及 C 反應(yīng)蛋白均高于正常，抗 O 及類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。14 例血紅蛋白低于正常。膝關(guān)節(jié)腔切除滑膜組織病理檢查均診斷滑膜炎、壞死組織。

三、影像學(xué)檢查

磁共振提示病變膝關(guān)節(jié)腔大量積液，滑膜組織增生。5 例 X 線片提示骶髂關(guān)節(jié)毛糙、硬化。16 例骶髂關(guān)節(jié)及腰椎 X 線片未見(jiàn)明顯異常，其中 6 例檢查 CT 提示骶髂關(guān)節(jié)存在輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，2 例檢查磁共振提示骶髂關(guān)節(jié)有軟骨破壞及局部骨髓水腫。

討 論

AS 早期病變?yōu)轺诀年P(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為下腰痛及僵硬。但往往起病隱匿，早期無(wú)脊柱表現(xiàn)，癥狀不明顯，主要由下向上累及脊椎，常同時(shí)累及外周關(guān)節(jié)、心臟、眼部及肺臟等，常常以外周關(guān)節(jié)為第一癥狀發(fā)病。最常受累關(guān)節(jié)為髖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)受累率 15%。研究表明 AS 與遺傳、腸道感染、泌尿系感染、結(jié)核感染、免疫及環(huán)境因素相關(guān)[1]。本組合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎的 AS 患者發(fā)病無(wú)明確誘因，早期全身臨床癥狀少，部分患者因扭傷、呼吸道感染等誘因發(fā)病，具有發(fā)病急、膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯的特點(diǎn)，習(xí)慣性思維使臨床醫(yī)師注意力集中到膝關(guān)節(jié)疾病，忽略 AS。膝關(guān)節(jié)滑膜組織水腫，以炎性肉芽組織為特點(diǎn)，早期病變部位被巨噬細(xì)胞、淋巴及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞骨質(zhì)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變，逐漸出現(xiàn)脊柱及其它周?chē)P(guān)節(jié)病變癥狀，反復(fù)累及多個(gè)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周?chē)g帶附著部位容易發(fā)生炎癥改變，局部腫脹、壓痛。因此，對(duì)于 AS 早期累及膝關(guān)節(jié)病變，早期行膝關(guān)節(jié)鏡檢清理，可降低膝關(guān)節(jié)粘連、軟骨破壞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

由于 AS 臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診及漏診率高。常常需與化膿性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別。本病發(fā)病年齡較小，發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎幾率低，關(guān)節(jié)腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，膝關(guān)節(jié)病變滑膜組織經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理、沖洗后效果好，腫脹減輕明顯，但韌帶附著部位疼痛及全身癥狀往往緩解不明顯，對(duì)抗生素治療效果差，激素治療效果明顯。而化膿性關(guān)節(jié)炎往往有感染誘因，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)抗生素治療有效。AS 累及外周關(guān)節(jié)為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱(chēng)性，以下肢大關(guān)節(jié)為主；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性，四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病，臨床類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與 AS 也可重疊存在[2]。

本組病例實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異指標(biāo)，早期血沉、C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原均高于正常，抗 O 及類(lèi)風(fēng)濕因子均陰性，部分患者血小板高于正常或出現(xiàn)輕度低色素貧血。但血沉及 C 反應(yīng)蛋白對(duì)于判定 AS活動(dòng)性?xún)r(jià)值不大[3]。HLA-B27 與本病密切相關(guān)，但HLA-B27 陽(yáng)性并不能決定放射學(xué)破壞程度[4]。B27具有基因多態(tài)性，其中 B2704 對(duì)于 AS 是危險(xiǎn)因素，而 B2703，B2706 和 B2707 可能是潛在保護(hù)因素[5]。HLA-B27 能夠大大增加診斷的可能性，并且能夠作為判斷預(yù)后指標(biāo)之一，但 HLA-B27 不能作為確診依據(jù)[6]。本組患者中 85.7% HLA-B27 陽(yáng)性，HLA-B27陰性患者一般發(fā)病較晚，臨床癥狀及病情相對(duì)輕。

AS 早期病理改變?yōu)轺诀年P(guān)節(jié)炎，脊柱受累，晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。但 AS 早期臨床癥狀往往早于 X 線片變化。早期主要累及外周關(guān)節(jié)滑膜組織及肌腱組織。對(duì)于 I 級(jí)和 II 級(jí)改變，X 線片往往難以診斷，影像學(xué)診斷不典型，誤診率高。CT斷面影像可以避免影像重疊，本組有 6 例 X 線片未見(jiàn)異常，經(jīng) CT 檢查后明確診斷。MRI 可以顯示 AS早期的微小異常改變，可觀察軟骨異常改變，監(jiān)測(cè)骨髓水腫及早期顯示骨侵蝕，對(duì)于早期診斷有肯定價(jià)值[7-8]。

AS 發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀不典型，需提高對(duì) AS 的認(rèn)識(shí)。對(duì)膝關(guān)節(jié)腫痛年輕患者應(yīng)想到 AS 可能性，認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、家族史，詳細(xì)體格檢查。在治療過(guò)程中多留意患者的主訴，多查體，如出現(xiàn)腰痛、頸椎疼痛及肌腱附著部位疼痛等癥狀，應(yīng)了解疼痛與活動(dòng)的關(guān)系，考慮 AS 的可能。常規(guī)檢查HLA-B27、腰骶部 X 線片，必要時(shí)檢查骶髂關(guān)節(jié) CT及 MRI。細(xì)心的查體結(jié)合輔助檢查，一般能夠找到發(fā)生膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎的原因。早期診斷 AS，應(yīng)積極治療，避免使患者失去早期治療機(jī)會(huì)[9-10]。

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( 本文編輯：李貴存 )

An analysis on the early clinical features of ankylosing spondylitis combined with the pain of knee

ZHANG Yong, ZHU Ming-sheng, YANG Lin, ZHANG Chong, MENG Wei-zheng. General Hospital of Coal Mining Group of Pingdingshan, Henan, 467000, PRC

objectiveTo explore the early clinical featrures of ankylosing spondylitis ( AS ) combined with the knee acute pain as the frst symptom to improve the treatment.MethodsFrom December 2009 to December 2012, there were 21 cases of ankylosing spondylitis combined with the frst symptom of acute pain of the knee joint. The early clinical features, imaging and laboratory parameters were recorded and retrospectively analyzed.ResultsThe age of the patients was ranging from 17 to 45 years. The frst symptom of 21 patients was mainly knee acute pain. Knee joint effusion was yellow and turbid. Smear leucocyte under microscope was 4 +. Synovial tissue of the knee joint was infammatory granulation tissue. The erythrocyte sedimentation rate ( ESR ), C-reactive protein amount, and fbrinogen amount were higher than the normal. 18 cases of HLA-B27 were positive. MRI of the knee joint showed that there were synovial proliferation and joint effusion. X-ray of sacroiliac joint and spine in 16 cases revealed that there were no obvious abnormal changes.ConclusionsWith unconspicuous onset, acute pain of the knee joint is always regarded as the frst symptom of ankylosing spondylitis. Missed and delayed diagnosis rate are high. Early screening for the knee symptoms of young patients, better understanding of history, careful examination and close observation of the disease are necessary to provide valuable information for the early disagnosis and prevention of ankylosing spondylitis.

Spondylitis, ankylosing; Knee joint; Arthralgia

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.007

R593.23, R684.3

467000 河南，平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 ( 張勇，朱明生，楊林，張)；創(chuàng)傷下肢骨科 ( 孟偉正 )

2013-06-09 )