李 欣

·專家論壇·

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓體系與體外循環(huán)醫(yī)師培訓之路

李 欣

我國體外循環(huán)專業(yè)人才建設已經走過50余年歷程，經過幾代前輩多年的努力，已經打造了一支以臨床醫(yī)師為主體，醫(yī)、技、護共同承擔臨床體外循環(huán)工作的專業(yè)隊伍。中國體外循環(huán)學會在全國范圍已推行數年的《體外循環(huán)專業(yè)技術合格證》，已被國家衛(wèi)生部納入三級甲等醫(yī)院等級評審評價體系中，部分地區(qū)已經被地方醫(yī)療行政管理部門列入臨床質量控制標準中。

住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的核心內容，該項培訓制度于19世紀末在德國開始實施，現已被各國醫(yī)學界認可。鑒于醫(yī)療工作的特點和醫(yī)學發(fā)展的趨勢，以及醫(yī)學人才成長周期長的規(guī)律，住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓制度在推廣過程中更加趨于完善。我國在上世紀90年代開始逐步推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓迄今已有20年，近年來，經過實踐檢驗，已經相對成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基礎上，開始逐步推行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度。體外循環(huán)專業(yè)由于學科性質和特點，如何在?？漆t(yī)師培訓體系內設計體外循環(huán)醫(yī)師培養(yǎng)路徑，成為一個需要多方面思考的問題。

1 國家專科醫(yī)師規(guī)范化培訓思路與進展

長期以來，住院醫(yī)師培訓一直是我國醫(yī)學教育的薄弱環(huán)節(jié)，?？漆t(yī)師培訓更是缺乏規(guī)范。隨著我國醫(yī)學教育體制改革的推進，在校教育的學制結構日趨復雜，既有5年制本科教育和7、8年制的長學制教育，又有碩士和博士研究生教育，因而造成住院醫(yī)師在學歷層次和臨床實踐能力方面的差異極大。同時過分強調學歷教育，以及強調科研能力的培訓，使得學歷教育不能滿足作為臨床醫(yī)生基本臨床能力的培訓要求?；谝陨媳┞兜膯栴}，國家已經明確將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓共同構成畢業(yè)后醫(yī)學教育體系，成為建設高素質衛(wèi)生人才技術隊伍的關鍵和基礎性制度。這是從根本上提高臨床醫(yī)師技能水平和服務能力，保證臨床醫(yī)療質量的重要措施。國家衛(wèi)生部因此相繼出臺一系列配套制度，基本確立畢業(yè)后醫(yī)學教育“3＋X”模式，即三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓加“X”年的專科醫(yī)師培訓。以上海為例，從2010年開始，具有本科及以上學歷、擬從事臨床工作的醫(yī)學畢業(yè)生，都需要接受三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，研究生可相應減少培訓時間。受訓對象人事上不歸屬受訓醫(yī)院，而是“行業(yè)內社會人”身份。同時政府主管部門配套一系列配套政策，包括基地遴選、考核管理、學科認定、勞動人事保障等，將嚴格培訓和保障待遇并舉。還開拓性的將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與專業(yè)學位銜接，即完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，符合申請條件的本科畢業(yè)生可以申請專業(yè)碩士學位。

由于三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在二級學科內（如大內科、大外科等）進行，在完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，對于有志從事?？乒ぷ鞯尼t(yī)師需要進行?？漆t(yī)師培訓。建立?？漆t(yī)師培訓制度和設立專科醫(yī)師培訓基地，對造就高素質臨床?？迫瞬牛岣哚t(yī)療水平極為關鍵。根據國家相關文件，對專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標是旨在通過全面、系統(tǒng)、嚴格的?？埔?guī)范化培訓，使受訓醫(yī)師在完成培訓計劃以后，能夠系統(tǒng)掌握相關的專業(yè)理論、專業(yè)知識和?？萍寄?，充分了解國內外新進展，能獨立承擔各?？瞥Ｒ姴『洼^復雜疑難病的診治以及危重患者的搶救工作，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務指導，并具有一定的臨床科研和教學能力。因此，與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓主要在二級學科內進行不同，?？漆t(yī)師培訓主要在二、三級學科，如麻醉學等二級學科，心血管內科、呼吸內科、胸外科、心血管外科等三級學科層次進行培訓。同時原則上不主張在三級學科更深層面上進行專科醫(yī)師培訓。對于部分交叉學科如燒傷、危重病醫(yī)學等的?？漆t(yī)師培訓仍需要進一步探索。對于不列入?？漆t(yī)師培訓的學科培訓可依照晉升高級職稱時的學科分組選擇培訓?？?。

專科醫(yī)師培訓體系，需要有培訓模式、組織架構、基地建設、保障政策等一系列配套制度和舉措。以上海為例，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“行業(yè)內社會人”不同，?？漆t(yī)師受訓對象首先要成為“單位人”，凡承擔?？婆嘤柕尼t(yī)院其基地所在科室錄用的培訓對象須全部納入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓；而未承擔?？婆嘤柕膯挝凰浻玫膶？埔?guī)范化培訓?？颇夸泝鹊呐嘤枌ο箜毼胁⑦x送參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓。也就是如果一位愿意從事心血管外科的醫(yī)師受聘A醫(yī)院心外科，如果該院心外科不是?？漆t(yī)師培訓基地，則A醫(yī)院在與該醫(yī)師簽署勞動人事合同后，將其派到具有心血管外科?？漆t(yī)師培訓基地資質的B醫(yī)院去進行?？漆t(yī)師培訓。為了保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度的順利推進，保證受訓對象的利益，政府層面還在探索推進將?？漆t(yī)師培訓完成與否與申請臨床醫(yī)學專業(yè)博士學位及與衛(wèi)生系列高級職稱評審制度相銜接。從而構建具有中國特色的臨床“M.D”和科研型“Ph.D”有所區(qū)分的醫(yī)學教育之路。

2 體外循環(huán)專科醫(yī)師培訓并無完全可借鑒模式

在歐美國家，體外循環(huán)專業(yè)人員的執(zhí)業(yè)定位大多屬于高級專業(yè)臨床輔助人員。以美國為例，全美有22個由美國體外循環(huán)執(zhí)照委員會（ABCP）鑒定認可的體外循環(huán)教育項目，為學術后教育。學制為18～24個月。體外循環(huán)學生畢業(yè)后可先申請其工作所在州的臨時執(zhí)照，在2～3年內通過ABCP的執(zhí)照考試即成為正式執(zhí)照的注冊臨床灌注師。美國的體外循環(huán)專業(yè)人員培訓路徑是獨立于臨床醫(yī)師培訓路徑之外。美國的體外循環(huán)科研曾經在90年代達到頂峰，當時涌現出大量新技術，現今很多臨床常規(guī)均基于當時的基礎和臨床科研結果。因體外循環(huán)培訓均為學士后教育，故大多數項目仍設有科研訓練，但一般不作為重點，無論其理論性和系統(tǒng)性均不如醫(yī)學院正規(guī)基礎理論課和臨床實習課；目前較為注重體外循環(huán)學生科研訓練的一般集中于授予碩士學位的幾所教育單位。相比之下，我國體外循環(huán)醫(yī)師的醫(yī)學院正規(guī)醫(yī)學教育背景使得近年來我國的體外循環(huán)從臨床能力到科研水平均與國際水平迅速靠近。但正是因為國際上尚未把體外循環(huán)專業(yè)作為一門獨立的臨床學科，因此，造成我國的體外循環(huán)?？漆t(yī)師培訓沒有可借鑒的國際模式。

3 體外循環(huán)?？漆t(yī)師培養(yǎng)在當前專科醫(yī)師培養(yǎng)路徑下的可能模式

國內已經全面推行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系和已經逐步推廣的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓體系還需要進一步完善。由于學科設置問題，部分?？频尼t(yī)師培養(yǎng)路徑已經表現出不足，其中，諸如燒傷、危重病等醫(yī)師的培養(yǎng)由于專業(yè)影響力較高，國內關于如何培養(yǎng)上述專業(yè)?？漆t(yī)生的不同聲音相應較大。體外循環(huán)專業(yè)本身從專業(yè)影響力和專職體外循環(huán)醫(yī)師數量上都相對弱勢，有關體外循環(huán)?？漆t(yī)師培養(yǎng)更是處于不明確狀態(tài)，但政府層面關于此類問題解決出路的設想值得我們關注。

由于歷史原因，我國專職體外循環(huán)醫(yī)師一般注冊為四類，即麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心血管外科醫(yī)師或心胸外科醫(yī)師。并且依照歷史傳統(tǒng)，各地注冊習慣具有很強的地域性，并直接影響醫(yī)師職稱晉升通路。根據目前住院與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，二級學科為基礎的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是任何臨床醫(yī)師必須要經歷的過程。經過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，才有可能進入體外循環(huán)?？婆R床培訓。目前，在國內體外循環(huán)界已經感覺到由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的全面推行，在麻醉或大外科規(guī)范化培訓結束后愿意從事體外循環(huán)專業(yè)的醫(yī)師數量在下降。但應該認識到，與以往醫(yī)學院畢業(yè)后直接從事體外循環(huán)工作相比，經過三年麻醉或大外科臨床培訓的住院醫(yī)師臨床能力明顯較強，使得經過規(guī)范化培訓后再從事體外循環(huán)的醫(yī)師的臨床思維和能力具有明顯優(yōu)勢，更利于體外循環(huán)學科發(fā)展和體外循環(huán)醫(yī)師和兄弟專業(yè)醫(yī)師的交流和地位提高。

隨著專業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓的全面鋪開，如何培訓體外循環(huán)?？漆t(yī)師成為需要積極探索的問題。按照目前學科設定架構，以及政府層面明確“不主張在三級學科更深層面上進行?？漆t(yī)師培訓。對于不列入?？漆t(yī)師培訓的學科培訓可依照晉升高級職稱時的學科分組選擇培訓?？啤钡囊庖姟９P者認為體外循環(huán)醫(yī)師培訓路徑存在以下兩種可能：

可能（1）爭取將體外循環(huán)列為麻醉（二級學科）以下的三級學科，從而在完成三年麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，將體外循環(huán)作為三級學科進行?？漆t(yī)師培訓。職稱晉升依然通過麻醉學路徑。此方案需要從政府層面和學會層面共同商議其可行性。

可能（2）由于不可能將體外循環(huán)作為心血管外科（三級學科）的次級（四級）學科進行?？漆t(yī)師培訓，可參照目前做法將體外循環(huán)繼續(xù)作為臨床技能培訓，在醫(yī)師完成大外科住院醫(yī)師培訓和心血管?？漆t(yī)師培訓后，按照“體外循環(huán)專業(yè)技術合格證”要求，進入全國體外循環(huán)培訓基地滿一年，通過考試后，即可從事體外循環(huán)專業(yè)。職稱晉升還是依照心血管外科路徑。此方案不需要改變目前已有的專科醫(yī)師培訓學科設置，但很可能導致從事體外循環(huán)的醫(yī)師數量由于專業(yè)吸引力不如心血管外科而相應減少。

上述兩路徑在目前狀況下都具有一定可能和可行性。目前體外循環(huán)界普遍擔憂如此以來導致體外循環(huán)醫(yī)師數量未來很可能相對減少。但同時也應該認識到，經過嚴格住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師培訓的醫(yī)師，如果愿意從事體外循環(huán)工作，其臨床視野、知識結構、臨床綜合能力及科研和教學能力將處于較高水平，即使絕對數量或比例降低，但綜合臨床素質的提高仍然可以引領我國的體外循環(huán)事業(yè)向前推進。我國住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的建立和完善是關系到我國整體臨床醫(yī)療水平穩(wěn)步提高的核心大事，國內體外循環(huán)學界應該就此問題展開積極探索，提出建設性意見和建議，并與政府主管部門和學會充分溝通，合理訴求，為未來的體外循環(huán)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)做出自己的貢獻。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.04

200030上海，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院體外循環(huán)室