鄭福爽，張洪巖，魯繼斌

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽 110004）

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)以及CT影像檢查的普及，肺部小結(jié)節(jié)（small pulmonary nodule，SPN）的檢出率越來越高［1］。近年來隨著電視胸腔鏡手術(shù)（video?assisted thoraco?scopic surgery，VATS）技術(shù)的飛速發(fā)展，使越來越多有SPN的患者得以有效及時(shí)的診治。但由于SPN較小，質(zhì)地較軟，使術(shù)中腫物的定位非常困難。我科術(shù)前應(yīng)用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺鋼圈置入術(shù)定位SPN的方法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2013年7月至2013年9月所診治的4例SPN的患者為研究對(duì)象。患者均為體檢發(fā)現(xiàn)病灶。其中男性3例，女性1例，年齡分別為63、53、48和59歲。術(shù)前均常規(guī)行薄層CT掃描，病灶分別位于右肺上葉2例，右肺下葉2例。病灶大小為0.8～2.4 cm，CT縱隔窗均未見病灶顯像。兩例患者術(shù)前曾行抗炎治療2周，1例患者行抗結(jié)核治療3個(gè)月后復(fù)查胸部CT，病灶均未見明顯變化。

1.2 治療方法

胸腔鏡手術(shù)前一日或當(dāng)日，在CT引導(dǎo)下患者通常取病變距胸壁最短距離朝上臥位，由介入醫(yī)生在局部麻醉下確定進(jìn)針的深度以及最佳的進(jìn)針角度和路徑應(yīng)用穿刺針穿刺病變，重復(fù)CT掃描，顯示套針位于病灶內(nèi)，回抽無血，后置入3 mm～3 cm鋼圈1枚，撤出套針，CT掃描見鋼圈位置良好后，術(shù)畢。后患者按期行胸腔鏡手術(shù)治療，在操作孔內(nèi)伸入手指探查，結(jié)合術(shù)前CT提示病灶大概位置，均可捫及質(zhì)硬鋼圈，后于腔鏡下行含病變部位的肺組織楔形切除，切除病變送術(shù)中冰凍檢查，指導(dǎo)下一步治療。

2 結(jié)果

本組4例患者定位術(shù)中均無不適，無氣胸，血胸等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，定位術(shù)時(shí)長15～25 min之間。4例患者術(shù)中冰凍回報(bào)：惡性3例，良性1例。2例患者繼續(xù)行標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)，1例患者術(shù)中冰凍考慮原位腺癌，向家屬交待病情后行肺段切除加淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告微浸潤性腺癌2例，原位腺癌（沿肺泡壁生長為主型）1例，慢性炎癥伴纖維組織增生1例。

3 討論

隨著臨床上SPN患者的檢出率明顯增高，早期肺癌的檢出率也顯著提高。據(jù)2007年ACCP臨床實(shí)踐指南報(bào)道：SPN的檢出率為8%～51%，其中單純型磨玻璃樣病變（pG?GO）高達(dá)59%～73%為惡性。SPN定性困難，PET?CT敏感性雖高達(dá)88%，但特異性只有67%，而且PET對(duì)于GGO的診斷敏感性較差［2］。肺癌的病死率在癌癥人群中居于首位，其5年總體生存率僅約15%，而早期肺癌（特別是Ⅰa期肺癌）手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)80%以上［3］。因此如何在SPN檢出率顯著提高的基礎(chǔ)上，提高早期肺癌的臨床診斷率，進(jìn)而實(shí)行早期肺癌患者的根治性手術(shù)以提高生存率是胸外科醫(yī)師的重要任務(wù)之一。近幾年VATS技術(shù)已廣泛應(yīng)用于SPN的診斷和治療當(dāng)中，但由于包埋于肺實(shí)質(zhì)中SPN體積小、質(zhì)地軟、且臟層胸膜無明顯改變時(shí)，腫物的術(shù)中定位比較困難。因此探索有效的術(shù)前定位方法以提高VATS的手術(shù)成功率已經(jīng)成為臨床醫(yī)師急需解決的問題。

近年來，國內(nèi)外有許多學(xué)者設(shè)計(jì)了不同的術(shù)前定位方法，但每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。如美藍(lán)注射定位法，美藍(lán)易使注射區(qū)所在肺葉甚至胸腔內(nèi)染料藍(lán)染的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)不到準(zhǔn)確定位的目的，且如果病變位于肺實(shí)質(zhì)深部，使VATS的術(shù)者術(shù)中很難辨認(rèn)具體的病灶位置。留置定位導(dǎo)絲，由于穿刺時(shí)肺是膨脹的，而手術(shù)時(shí)肺需要萎陷，且反復(fù)穿刺易致肺組織破損，定位導(dǎo)絲無法準(zhǔn)確勾住肺部病灶，致定位導(dǎo)絲容易脫落。為防止定位導(dǎo)絲移位脫落，導(dǎo)絲留置應(yīng)在術(shù)前短時(shí)間內(nèi)完成，但導(dǎo)絲留置須有介入以及放射線科醫(yī)生協(xié)助完成，人員協(xié)同依賴性較強(qiáng)。術(shù)中超聲定位需要具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的操作者，對(duì)操作者的客觀依賴性比較高。同位素術(shù)前定位雖然定位準(zhǔn)確，但設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴。硬化示蹤劑中含有有機(jī)溶劑，注射入肺組織后會(huì)刺激氣道，可致患者出現(xiàn)刺激性劇烈咳嗽，胸痛等不適感，進(jìn)而易造成氣胸等并發(fā)癥。而CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺鋼圈置入定位術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡單易行，平均操作時(shí)間為20 min，且相應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)幾率小。（2）由于鋼圈植入后，不易脫落與移位，可于術(shù)前1 d甚至更長時(shí)間定位，方便多學(xué)科協(xié)同操作的時(shí)間安排。（3）鋼圈為非化學(xué)物質(zhì)，不易對(duì)病理結(jié)果造成干擾。

綜上所述，術(shù)前CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺鋼圈置入術(shù)在胸腔鏡治療SPN中的應(yīng)用具有安全、方便、準(zhǔn)確、易操作的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treat?ment of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer?：ACCP evidence?based clinical practice guidelines（2nd ed）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：94S-107S.

［2］Kim HY，Shim YM，Lee KS，et al.Persistent pulmonary nodular?ground?glass opacity at thin?section CT：histopathology comparisons［J］.Radiology，2007，245（1）：267-275.

［3］李運(yùn)，隋錫朝，楊德松，等.孤立性肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：161-164.