吳 彪(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽 421001)

指甲不僅是人體美的重要修飾部分，而且還能輔助手指進(jìn)行一些特殊動(dòng)作。甲床組織結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，容易受傷，甲床缺損在手外傷中極為常見。甲床缺損常會(huì)嚴(yán)重影響手部外形及功能，當(dāng)外傷引起指甲、甲床缺如，甲基質(zhì)還保持完整時(shí)，修復(fù)方法較多，如甲床游離移植、帶血管蒂游離甲床移植、甲床斷層移植等[1-2]。2009年1月～2012年12月，本文采用游離足趾斷層甲床移植結(jié)合甲床微粒移植修復(fù)手指甲床缺損，保留了患指完整性，恢復(fù)了指甲外觀和功能，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男6例，女4例；年齡20～50歲，平均32歲。機(jī)器絞傷5例，重物砸傷4例，門板擠傷1例。本組均為單個(gè)指體損傷，其中拇指2例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例。甲床缺損范圍3 mm×3 mm～5 mm×8 mm。6例為單純甲床缺損，其中3例伴甲基背側(cè)表皮及部分真皮挫傷缺損，缺損范圍3 mm×4 mm～5 mm×7 mm，1例伴指尖皮膚缺損，缺損范圍5 mm×4 mm；3例伴末節(jié)指骨骨折。本組患者均伴指骨外露，但甲基質(zhì)均完整；患者甲缺損均不規(guī)則，伴有向四周放射狀缺損，1～2 mm，或是散在衛(wèi)星狀缺損，均無法直接縫合，或勉強(qiáng)縫合后影響甲床平整。入院時(shí)創(chuàng)面均伴不同程度污染。傷后至入院時(shí)間1～6 h。均急診手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

患者于臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)清創(chuàng)，剪除污染及失活組織，保護(hù)外露指骨殘留骨膜。伴甲基背側(cè)表皮及部分真皮缺損者，清創(chuàng)后于同側(cè)上臂遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)取全厚皮片移植修復(fù)，間斷縫合，不打包，用凡士林紗布覆蓋，術(shù)后敷料加壓包扎。1例患者指尖皮膚類三角形皮膚缺損，外露指骨予咬除遠(yuǎn)端外露指骨適當(dāng)短縮，掌側(cè)皮膚覆蓋指骨遠(yuǎn)端。末節(jié)指骨骨折者予復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)。本組10例患者均清創(chuàng)后一期移植甲床修復(fù)缺損，4例骨膜完整者直接移植，6例骨膜缺損者，外露指骨處理：指骨背側(cè)用直徑0.8 mm克氏針鉆孔，深度以突破骨皮質(zhì)為宜，2 mm～3 mm間隔，其間骨皮質(zhì)用咬骨鉗或持針器咬出粗糙面滲血。本組均取第一足趾甲床，切取范圍以實(shí)際缺損測(cè)量值邊緣長(zhǎng)度各加2 ～3 mm為準(zhǔn)。足趾采用趾根神經(jīng)阻滯麻醉，用蚊式鉗分離趾甲板，拔甲，拔下趾甲稀釋絡(luò)合碘浸泡備用；尖刀片在足趾甲床的水平斷層游離(其厚度一般為趾甲總厚度的1/2～1/3，0.5～0.8 mm)，切取甲床片要?jiǎng)蛘荒鼙┞吨汗?。切取甲床后將供區(qū)趾甲板原位復(fù)合，趾甲板用克氏針轉(zhuǎn)孔開窗引流，避免甲下積血，兩端用絲線縫合固定。將游離的斷層甲床按甲床缺損大小修整，移植修復(fù)患指甲床缺損區(qū)，7-0無損傷線間斷縫合，剩余甲床片用手術(shù)刀或手術(shù)剪將甲床組織切成盡量小的甲床微粒(<1 mm×1 mm×1 mm)，均勻填充于四周間隙及放射狀或衛(wèi)星狀缺損處，凡士林紗布覆蓋，將凡士林紗布邊緣與周圍組織作間斷縫合，并留長(zhǎng)線打包加壓。術(shù)后石膏固定2周，常規(guī)抗感染治療，10天拆包，14天拆線。抬高供區(qū)足趾，拆包前臥床制動(dòng)，2～3周甲床成活后逐步恢復(fù)正常行走。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)呂桂欣等[3]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：評(píng)定內(nèi)容：(1)外形與健側(cè)相比：是光滑還是粗糙，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；(2)甲上皮：有無粘連或切跡；(3)甲體附著能力；(4)有無感覺過敏，疼痛癥狀。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：上述4條中均達(dá)到要求或幾乎達(dá)到要求；良：基本達(dá)到要求或1、2個(gè)次要內(nèi)容未到要求；差：主要的評(píng)定內(nèi)容未達(dá)到要求。

2.2 術(shù)后結(jié)果

術(shù)后10例斷層甲床組織瓣全部成活(圖1)，隨訪3～6個(gè)月(平均3.6個(gè)月)，2例患者微粒甲床移植處組織點(diǎn)狀液化，后經(jīng)換藥后愈合，指甲生長(zhǎng)平整，無明顯畸形。該2例患者足趾供區(qū)出現(xiàn)甲下積血滲液，經(jīng)拆除甲板，改用凡士林紗布覆蓋甲床，換藥后愈合；余患者供區(qū)均Ⅰ期愈合。所有患者對(duì)手指功能和外觀均滿意。本組優(yōu)6例，良3例，差1例，優(yōu)良率達(dá)90%，伴骨折患者術(shù)后4～6周拔出克氏針內(nèi)固定，供區(qū)足趾甲生長(zhǎng)良好，無反甲、鉤甲、趾甲分離等畸形發(fā)生，行走自如，無疼痛不適。

3 討 論

由于指甲特殊的解剖和生理特點(diǎn)使其在治療上具有一定的難度和重要的意義。指甲、甲床缺如時(shí)，臨床常采用以下方法進(jìn)行修復(fù)[4-9]。末節(jié)截指術(shù)：方法簡(jiǎn)便，但造成指體缺失，影響手指功能。帶血管蒂游離甲瓣或趾甲瓣移植修復(fù)：該方法需吻合血管，難度大。皮瓣移位或游離植皮修復(fù)：雖保留了患指長(zhǎng)度，皮瓣不能與甲體緊密相貼提供甲板向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)的滑面，只能形成游離的皮緣，容易出現(xiàn)甲與甲床分離現(xiàn)象，工作中易再發(fā)手指損傷。本術(shù)式利用足趾斷層甲床游離移植修復(fù)手指缺損甲床的優(yōu)點(diǎn)有[10-11]：供區(qū)隱蔽，對(duì)供區(qū)足趾損傷較?。恍g(shù)中不需吻合血管，操作較簡(jiǎn)便，適用于基層醫(yī)院；保留了患指長(zhǎng)度及指甲生長(zhǎng)，恢復(fù)了手指美觀與功能；相對(duì)于單純斷層甲床移植，其供區(qū)取材更少，減少對(duì)供區(qū)損傷，修復(fù)更加靈活，通過甲床微粒對(duì)細(xì)小不規(guī)則缺損的填充補(bǔ)充，修復(fù)后甲床更加平整光滑。

由于甲床移植的成活率較低，造成了甲床壞死及二次手術(shù)的問題，增加了手術(shù)的難度。本組通過操作減少了壞死的幾率，同時(shí)也提出此手術(shù)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)[12]：對(duì)于供區(qū)取甲床，由于系術(shù)者手工操作，可能造成取材厚薄不一，損傷供區(qū)；這就需要術(shù)者術(shù)前周密計(jì)劃，注重小心謹(jǐn)慎操作；對(duì)于指骨外露者，指骨背側(cè)用直徑0.8 mm克氏針鉆孔，深度以突破骨皮質(zhì)為宜，2～3 mm間隔，其間骨皮質(zhì)用咬骨鉗或持針器咬出粗糙面滲血；斷層甲床移植原理近似于骨面植皮，若甲床缺損較大，則效果不佳，一般建議缺損大于甲床2/3就改用其他方法。由于末節(jié)指骨較小，骨量少，若粉碎骨折或骨質(zhì)缺損者不適合應(yīng)用此法，因其不利于移植甲床成活，且不能提供完整骨架，易形成鉤甲。本組術(shù)后出現(xiàn)1例部分壞死，1例點(diǎn)狀液化，可能與鉆孔骨面對(duì)移植甲床的供血不足有關(guān)。建議術(shù)中盡量保留殘存骨膜組織，鉆孔時(shí)宜布滿整個(gè)缺損區(qū)，甲床覆蓋后予打包加壓包扎，使移植甲床盡可能得到更多血供，提高成活率。本組患者均為單一指體受損，選擇以第一足趾甲床為移植供區(qū)，僅切取其中央部分。由于趾甲床較其他足趾甲床大，供區(qū)可選范圍大；而且只切取甲床中間部分，可有效避免對(duì)其邊緣及甲基質(zhì)的損傷，妨礙供區(qū)趾甲生長(zhǎng)與美觀。如出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上甲床同時(shí)缺損時(shí)，根據(jù)缺損大小可以考慮同時(shí)選取傷指或第2、3足趾斷層甲床移植修復(fù)。

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