趙芳 涂文輝 鄭蓉

●護(hù)理園地

120例原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后護(hù)理體會

趙芳 涂文輝 鄭蓉

原發(fā)性肝癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤中發(fā)病率居第6位。我國是原發(fā)性肝癌的高發(fā)區(qū)，每年發(fā)病人數(shù)在12萬左右，大多數(shù)患者在診斷時已無外科手術(shù)指征，能夠手術(shù)切除的僅占28%[1]。相對于手術(shù)而言，介入治療創(chuàng)傷小，安全性高，費用少，患者康復(fù)時間短，已被公認(rèn)為不能手術(shù)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌患者的首選治療方法[1]。筆者總結(jié)了本院近年來原發(fā)性肝癌患者介入術(shù)后護(hù)理的一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-08—2011-08本院共收治原發(fā)性肝癌患者120例，其中男98例，女22例，年齡41～75歲，平均（58.43±8.69）歲。所有患者均結(jié)合臨床資料及B超、CT、MRI、AFP等檢查診斷為原發(fā)性肝癌。120例患者共行肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）278次，以行1～2次的居多，最多者行8次，平均2.32次。

1.2 治療方法 依據(jù)肝癌綜合治療規(guī)范化方案，TACE術(shù)采用Seldinger方法。經(jīng)股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管置于肝總動脈行動脈造影。明確腫瘤位置、大小、數(shù)目及供血動脈后，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物5-氟尿嘧啶針1 000mg+奧沙利鉑針150mg，然后超選插管至腫瘤供血動脈，將表柔比星40mg+超液化碘油制成乳劑經(jīng)導(dǎo)管注入，碘油用量一般5～15ml，總量不超過30ml，之后以明膠海綿碎塊進(jìn)一步栓塞腫瘤供血動脈。每例患者治療1～4次，最多不超過8次，每次治療間隔時間4～6周[1]。

2 結(jié)果

120例患者共進(jìn)行TACE術(shù)278次，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱239次，肝區(qū)疼痛144次，胃腸道反應(yīng)167次，上消化道出血10次，未出現(xiàn)異位栓塞、腎功能損害、導(dǎo)管斷裂、腫瘤破裂、過敏性休克等嚴(yán)重不良事件。術(shù)后5～7d為不良反應(yīng)發(fā)生高峰期，通過術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)健康教育，提供人性化服務(wù)，120例患者均恢復(fù)良好，術(shù)后平均住院時間8.5d。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 TACE術(shù)是一種新的治療方法，患者往往存在緊張、恐懼、擔(dān)心、期盼等心理，尤其是晚期肝癌患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地向患者及家屬說明手術(shù)目的、優(yōu)點、不良反應(yīng)、注意事項等，讓患者充分了解可能出現(xiàn)的問題，使患者和家屬有心理準(zhǔn)備，能夠更好地配合治療。在條件允許情況下，也可以用療效及預(yù)后較好的介入患者為例進(jìn)行宣教，以增加患者信心，減輕壓力。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者疾病發(fā)展經(jīng)過，詢問過敏史，并行碘過敏試驗。查看相關(guān)檢查記錄，如血常規(guī)、PT、肝腎功能、心電圖、B超等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察肢體足背動脈搏動情況及皮膚溫度，以便與術(shù)后對照。囑患者注意休息，避免受涼感冒，保證充足睡眠時間，以良好的精神狀態(tài)迎接手術(shù)。

術(shù)前1d穿刺部位備皮并沐浴，女性患者應(yīng)避免月經(jīng)期間手術(shù)。訓(xùn)練患者在床上大小便，以免不習(xí)慣床上大小便而引起排尿困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣練習(xí)，即深吸一口氣，屏氣10～15s后緩慢呼出，以便在術(shù)中血管造影時使血管圖像更清晰準(zhǔn)確[2]。術(shù)前24h進(jìn)食易消化的食物，術(shù)前4h禁飲、禁食，避免嘔吐和低血糖發(fā)生。對于緊張患者可術(shù)前肌肉注射地西泮針10mg。所有患者情緒均穩(wěn)定，無一例術(shù)中嘔吐或使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測心率、呼吸、血壓及血氧飽和度至術(shù)后12h。手壓迫穿刺點15～20min后以繃帶交叉加壓包扎24h。術(shù)側(cè)下肢保持伸直位并制動8h，必要時使用約束器具將下肢固定于床尾。協(xié)助患者在床上大小便以保持大小便通暢，少數(shù)患者因體位改變出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，或進(jìn)行腹部熱敷，盡量避免導(dǎo)尿。所有患者術(shù)后均保持大小便通暢，無一例行無菌導(dǎo)尿?；颊咝g(shù)后予清淡易消化的高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，少量多餐，禁辛辣、粗糙、易產(chǎn)氣的食物。

3.2.2 穿刺側(cè)肢體觀察 護(hù)士定期巡視病房，觀察患者穿刺處敷料有無滲血，兩側(cè)肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，并與術(shù)前對比。詢問患者穿刺側(cè)肢體有無麻木、疼痛感，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。其中1例患者返回病房后敷料滲血，立即更換敷料，雙手掌疊加壓迫穿刺處30min并加用止血藥物，再次加壓包扎后敷料無滲血。1例患者術(shù)后4h因包扎過緊出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體末端皮溫增高，皮膚發(fā)紫，患者自訴有腫脹感，立即予松解繃帶，雙手掌疊加壓迫穿刺處，皮膚顏色恢復(fù)后予重新包扎，患者癥狀逐漸緩解。術(shù)后24h更換敷貼時，應(yīng)觀察穿刺處有無血腫，鼓勵患者下床大小便，緩慢活動，以不勞累為宜。120例患者中無一例出現(xiàn)血腫。

3.2.3 術(shù)后補(bǔ)液護(hù)理 介入治療后要充分補(bǔ)液，患者補(bǔ)液量2 000～2 500ml/d，一般連續(xù)3d。同時鼓勵患者多飲水，促進(jìn)化療藥物的排出，減輕藥物不良反應(yīng)，同時嚴(yán)格記錄患者出入量。肝硬化失代償期患者應(yīng)控制入量在1 000～1 500ml/d。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

3.3.1 發(fā)熱 術(shù)后每4h監(jiān)測患者體溫一次，治療后1～2d患者體溫波動在37.8～39.5℃，1周后多恢復(fù)正常。如果患者體溫不高于38.8℃且尚能忍受，一般不予藥物降溫，囑其多飲水。高熱患者予物理或藥物降溫，注意觀察降溫效果。對于出汗較多患者，應(yīng)及時補(bǔ)充水分，觀察有無虛脫現(xiàn)象，并及時更換衣物，避免受涼，注意保持皮膚清潔和床單位整潔。120例患者術(shù)后共出現(xiàn)發(fā)熱239次，最高體溫39.5℃，給予溫水擦浴無效后，使用吲哚美辛栓2/3粒塞肛，患者體溫下降，同時出汗較多，予及時更換內(nèi)衣并囑患者多飲水。大多數(shù)患者予物理降溫2～3d后最高體溫已逐漸下降。

3.3.2 胃腸道反應(yīng) 最常見的胃腸道反應(yīng)為呃逆、惡心及嘔吐，呃逆多可自行緩解，一般無需處理。嘔吐時應(yīng)囑患者頭偏向一側(cè)，取下假牙，以防嗆咳或窒息。注意觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)與量，有無出血先兆，嘔吐時予暫禁食，嘔吐后給予溫水漱口，清洗面部，加用對癥止吐藥物。對于嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)的平衡。120例患者經(jīng)常規(guī)護(hù)胃治療，共出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)167次，加用鹽酸昂丹司瓊4mg靜脈注射，1次/12h，24h后患者癥狀緩解。

3.3.3 腹痛 肝區(qū)疼痛多因栓塞部位腫瘤缺血壞死、局部炎性水腫、肝包膜緊張所致[3]，因腫瘤的大小、位置不同，所引發(fā)的疼痛部位和程度也不同，應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛性質(zhì)、程度、部位，并向患者解釋疼痛原因。對疼痛尚能忍受的患者，告知患者止痛藥物可能掩蓋疾病癥狀，延誤救治，故一般不給予藥物止痛。對于不能忍受者給予止痛藥物治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化等，及時發(fā)現(xiàn)因腫瘤破裂而引起的出血或穿孔等并發(fā)癥，必要時床邊B超檢查或外科會診。120例患者術(shù)后共出現(xiàn)不同程度腹痛144次，及時給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，24h后疼痛均緩解，無一例使用止痛藥物。

3.3.4 穿刺處出血、血腫 術(shù)中局部反復(fù)插管，拔管后壓迫時間短，壓迫力量不夠，患者提前活動，凝血功能差等都可能引起穿刺處青紫、出血或血腫。對于凝血功能差的患者，拔管后要延長壓迫和制動時間，并應(yīng)用止血藥物。患者咳嗽或用力大小便腹肌緊張時應(yīng)壓迫穿刺點。對于小血腫一般給予壓迫止血，大血腫應(yīng)用注射器抽吸后再加壓止血，并加用抗生素抗感染。

3.3.5 尿儲留 給予心理疏導(dǎo)，讓患者聽水流聲，按摩或者熱敷腹部，無效后予無菌導(dǎo)尿。對可能發(fā)生栓塞的患者，忌按摩以防栓子脫落。

3.3.6 上消化道出血 囑患者禁食并絕對臥床休息，予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體癥變化，建立2條以上的靜脈通道，給予止血擴(kuò)容等治療，記錄出入量，觀察大便和嘔吐物的顏色，出血停止后可進(jìn)食冷流質(zhì)，少量多餐，必要時行手術(shù)治療。

3.4 出院指導(dǎo) 向患者解釋疾病治療周期長，甚至需要多次治療，保持良好的心態(tài)以及最佳的身體狀態(tài)是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。建議患者保持良好的作息習(xí)慣，注意休息，適當(dāng)活動，避免勞累，放松心情，避免情緒劇烈波動。注意保暖，避免受涼感冒，少到人群密集地，勿與傳染病患者接觸，以免引起交叉感染。飲食以易消化、低脂肪、富含維生素的清淡食物為主，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，避免刺激性食物。戒煙酒，多飲水。遵醫(yī)囑按時定量服藥，勿使用肝臟損害藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及AFP，4～6周后復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT等檢查，如有不適，及時來院就診。對于需要再次行介入治療的患者，應(yīng)告知下次治療時間。

TACE是近年來治療中晚期原發(fā)性肝癌的有效方法之一，它改善了患者臨床癥狀，提高了患者生存率和生活質(zhì)量。護(hù)理方面要提高護(hù)理質(zhì)量，術(shù)前與患者多溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題，有針對性的進(jìn)行心理護(hù)理，減輕患者心理壓力，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好心態(tài)接受治療。同時作好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

[1]涂文輝,侯偉,宋玉龍,等．原發(fā)性肝癌介入治療120例療效回顧性分析[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(3)：446-448．

[2]毛燕君,許秀,楊繼金．介入治療護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社, 2007：6．

[3]王真理．原發(fā)性肝癌介入治療的護(hù)理[J]．臨床醫(yī)學(xué),2009,29(11)：125-126．

2013-09-13）

（本文編輯：胥昀）

318000 臺州市立醫(yī)院感染科