●龔永勇

基本醫(yī)保全覆蓋，重大疾病有保障，基本藥物零差價，基層看病更方便……自2006年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)逐步實現(xiàn)了“少得病、看得起病、看好病”的可喜局面。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村相關(guān)干部以及醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合一些具體的政策，如報銷病種、報銷比例、報銷程序一知半解，并且與群眾解釋不夠清晰，在籌資收費時，又時常采用行政手段，導(dǎo)致部分老百姓對新農(nóng)合有關(guān)政策沒有完全理解。目前，新農(nóng)合工作存在許多困難和問題，成為基層群眾普遍關(guān)注的熱點。

一、新農(nóng)合工作主要成效

新農(nóng)合從2006年實施至今，某山區(qū)貧困縣政府始終高度重視，精心組織，措施有力，運行規(guī)范，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”及因病致貧、因病返貧的問題，該縣新農(nóng)合運行態(tài)勢良好，工作成效顯著。

（一）各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視，保障能力明顯提高

縣、鄉(xiāng)政府和相關(guān)部門以及基層組織始終把新農(nóng)合作為一項重大民生工程，重視程度高、工作力度大、協(xié)作配合好、參合積極性高，使新農(nóng)合制度深入人心，農(nóng)民普遍得到了實惠。2011年至2013年，某山區(qū)貧困縣參合率由99.28%提高到99.79%，三年累計診療參合患者264.6 萬人次，補償2.123 億元，參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)住院費補償率由71.1%提高到75.9%，住院人均補償由1313 元提高到1938 元，門診統(tǒng)籌補償率達46.08%，例均門診補償費由12.8元提高到14.5 元，例均門診補償比由38.8%提高到46.08%，補償受益面達389%，參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平明顯提高，抵御大病風險的能力不斷增強。

表1 參合及資金籌集情況

表2 基金使用情況

（二）運行管理日趨規(guī)范，基金運行平穩(wěn)安全

從補償政策看，科學設(shè)定起付線和住院補償比例，引導(dǎo)病人合理分流，參合農(nóng)民在本縣范圍內(nèi)可自主選擇質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療機構(gòu)就診，省、市定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)即時報銷，直接補償。從基金管理看，實行“管、用、支”三分離，合作醫(yī)療基金全部實行封閉運行、專戶管理、?？顚Ｓ谩⒕W(wǎng)上監(jiān)管和結(jié)算，監(jiān)管水平明顯提高。從日常監(jiān)管看，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，建立考評考核、協(xié)議約束、意外傷害調(diào)查、急診核查、經(jīng)辦機構(gòu)定期查房和舉報等一系列監(jiān)管制度，嚴控重點運行指標，對出現(xiàn)違規(guī)行為的一律嚴格審扣，并約談、問責其主要領(lǐng)導(dǎo)。

（三）就醫(yī)條件明顯改善，衛(wèi)生事業(yè)長足發(fā)展

該縣上下緊緊抓住新農(nóng)合實施帶來的大好機遇，積極改善就醫(yī)環(huán)境，大力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，扭轉(zhuǎn)了多年以來該縣鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)慘淡經(jīng)營的窘?jīng)r，基層醫(yī)療衛(wèi)生條件發(fā)生了顯著變化。三年來，投資12650 萬元，整建縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)16 家；投資138 萬元，整建村衛(wèi)生室94 家；投資6212.5 萬元，添置更新醫(yī)療設(shè)備758 臺（件）；引進本科以上畢業(yè)生49 人，在市級以上醫(yī)療機構(gòu)學習進修402 人次，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)107 項，開展新業(yè)務(wù)項目191 個，醫(yī)療服務(wù)能力和水平不斷提高，為新農(nóng)合制度實施奠定了較好的基礎(chǔ)。

（四）補償機制不斷改進，因病返貧逐步緩解

始終高度重視特困弱勢群體的醫(yī)療保障，在保證特困家庭、殘疾人、五保戶、低保戶、大病患者平等享受新農(nóng)合政策的同時，進一步加大救助保障力度。一是免繳了個人參合基金。2012、2013 兩年，該縣為44004 名特困群眾代繳參合基金287 萬元。二是實施了大病救助制度。2012年至2013年，共投入大病救助資金1023 萬元，資助農(nóng)村大病患者11851 人次。三是推行大病保險新舉措。2013年，為了進一步減輕參合群眾大病醫(yī)藥費用負擔，提高大病患者的保障水平，該縣共投入452.4 萬元購買新農(nóng)合大病保險，對個人自付醫(yī)療費用累計超過8000元以上部分由保險公司分段賠付。2013年，大病保險已賠付518 人、210 萬元。這些有力措施，很大程度上緩解了特困群眾“因病致貧、因病返貧”的問題，有力地促進了和諧社會建設(shè)。

二、面臨的主要問題

（一）政策宣傳有待加強

調(diào)查反映，新農(nóng)合政策宣傳缺乏深度，工作流程宣傳缺乏廣度，基層群眾的認同度和知曉率有待進一步提高。一是政策解讀不夠深入。部分偏遠山區(qū)存在宣傳工作“死角”，部分群眾還沒有真正了解新農(nóng)合制度的意義，“以保大病為主”和“互助共濟”的宗旨理念淡薄，有的自我保健和防風險意識不強。二是工作程序普及不夠到位。參合農(nóng)民對外出務(wù)工門診費報銷方法、報銷比例、縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診程序、大病保險、新生兒參保就醫(yī)、意外傷害住院補償還沒完全掌握，加之票據(jù)保管意識差，有時報銷期望值與實際情況不相符，由此產(chǎn)生了懷疑甚至抵觸情緒。三是新措施宣傳不夠及時。調(diào)查中，許多基層干部還不知道實行了大病保險制度。

（二）藥品配送不夠到位

盡管該縣實施國家基本藥物制度工作已有3年，取得明顯成效，但在日常運行過程中仍然存在不少困難和問題。主要表現(xiàn)在：部分品種進入基本藥物目錄，但至今沒有掛網(wǎng)公示，基層醫(yī)療機構(gòu)無法采購，影響了臨床用藥；部分基本藥物招標掛網(wǎng)價格較市場實際采購價高，群眾反響較大；部分同規(guī)格目錄藥品，劑型不同，采購價格差異較大，增加了群眾用藥負擔，群眾反映強烈；部分基本藥物市場需求量大且價格便宜，生產(chǎn)企業(yè)不能保證供應(yīng)，不能滿足臨床用藥需求，基層群眾有怨言；現(xiàn)有目錄中，地方常見病、多發(fā)病，?？朴盟幖叭罕姌酚贸洹熜Т_切、安全有效的藥品缺乏。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購配送壓力大。村衛(wèi)生室實行基本藥物制度后，藥品納入衛(wèi)生院采購計劃，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一進行網(wǎng)上采購和配送，還要承擔對村衛(wèi)生室落實基本藥物制度的日常監(jiān)管等，加重了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作量和日常開支。

（三）運行機制有待優(yōu)化

一是門診報銷軟件有待升級。受全省新農(nóng)合統(tǒng)一軟件設(shè)置的限制，跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診就醫(yī)無法實現(xiàn)即時結(jié)報，必須回戶籍所在地報銷，農(nóng)民報銷門診費用很不方便，特別是鎮(zhèn)與鎮(zhèn)交界地區(qū)，病情稍嚴重的患者不得不舍近求遠，而就近診療的患者把小病報銷費用和交通、誤工開支一衡量，干脆打消報銷的念頭。二是特困群體住院保障機制有待完善。大病患者、低保、五保、優(yōu)撫對象的住院醫(yī)療負擔仍然較重，特別是因外傷住院自費比例較高，負擔沉重，農(nóng)村特困群眾“因病致貧、因病返貧”的問題仍然存在。三是長效籌資機制有待探索。全縣外出務(wù)工農(nóng)民多，有的甚至舉家外出，部分青壯年家庭生病住院概率低而不愿參合，出現(xiàn)基金征收墊資現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查，這部分人口往往占村總?cè)丝诘?0%左右。為了按時全面完成籌資任務(wù)，多數(shù)村干部采取個人墊資代繳辦法，長年累月如此，少則1000 多元，有的累計墊了五、六千元，給自家生活造成困難。四是服務(wù)流程需要進一步優(yōu)化。住院雖提供日清單，但住院患者對各項支出，尤其是目錄外檢查用藥支出不清楚。

（四）監(jiān)督管理有待強化

一是不合理費用增長急需控制。個別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為不夠規(guī)范，存在不合理用藥、不合理檢查以及“小病大養(yǎng)、短病長治”的過度服務(wù)行為，在一定程度上損害了群眾利益，增加了參合農(nóng)民的實際負擔，降低了新農(nóng)合受益度。據(jù)統(tǒng)計，該山區(qū)貧困縣住院率居高不下，2011年、2012年、2013年住院率分別達到14.26%、16.28%、16.18%，分別高出全省平均水平4.76、4.18、2.48 個百分點；住院例均費用逐年增長，分別達到2593 元、3183 元、3241 元；參合農(nóng)民自付費用也呈逐年攀升趨勢，分別達到597.5 萬元、648.4 萬元、665.8 萬元，農(nóng)民看病自付費用負擔仍然沉重。二是少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為防止全鎮(zhèn)門診基金超支，對各村衛(wèi)生室年度基金使用總量和日均就診人次“暗下”硬指標，導(dǎo)致出現(xiàn)“每天只看七個病人”或“上午開門排隊，下午關(guān)門不會”的不正?，F(xiàn)象。三是工作效率有待提高。信息登記不準，導(dǎo)致有的農(nóng)民新農(nóng)合證件上的名字與戶口簿、身份證不一致，給就診和報銷造成了不必要的麻煩。

（五）基層基礎(chǔ)建設(shè)有待加強

一是信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后。主要反映在三個方面：其一，硬件建設(shè)不到位，網(wǎng)絡(luò)不健全，邊遠村衛(wèi)生室不通網(wǎng)絡(luò)，沒有建立醫(yī)療信息平臺，大量報表、清單、報銷審核等都是手工操作，程序繁雜、效率低下，給門診報銷帶來極大不便；其二，操作不熟練，特別是系統(tǒng)升級后，許多村醫(yī)不會操作；其三，網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定，村衛(wèi)生室普遍存在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)速度較慢或經(jīng)常掉線等情況，影響正常工作。二是基礎(chǔ)設(shè)施不完善。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件簡陋，醫(yī)療設(shè)備老化落后，面積小、床位少，搶救、外科、接生、化驗等設(shè)備均不足，無法對病人及時做出全面診斷和治療，難以滿足群眾就近就醫(yī)的基本需求。三是村醫(yī)隊伍有待穩(wěn)定。目前該縣有73 名村醫(yī)年齡超過60 歲，最年輕的都已36 歲，青黃不接。實現(xiàn)基藥零差價后，村醫(yī)年收入處于1 萬至6 萬之間，收入減少比例達40%左右，對人才吸引不足。四是部分村醫(yī)診療水平、職業(yè)道德有待提高。在調(diào)研中了解到，農(nóng)村需要出診的患病群眾大都是路途比較遙遠、病情比較危重的老人、婦女或小孩，村醫(yī)算經(jīng)濟賬和醫(yī)療事故風險賬都不愿出診，有時直接找理由推諉。五是村醫(yī)管理責任主體不明確。如過渡灣鎮(zhèn)中廠村因村醫(yī)醫(yī)療事故，導(dǎo)致村委會賠付十幾萬元。

表3 村衛(wèi)生室建設(shè)現(xiàn)狀（全縣299 個村衛(wèi)生室）

三、產(chǎn)生問題的主要原因

調(diào)查組認為，產(chǎn)生上述問題和矛盾的原因是多方面的，基層干部群眾把就醫(yī)上的諸多問題集中到新農(nóng)合上，從而對這項制度的實施帶來一定影響。

（一）醫(yī)療制度改革帶來新矛盾

2011年實行醫(yī)療制度改革后，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)實行藥品銷售零差價的基本藥物制度，并由全省統(tǒng)一招標配送藥品，從而產(chǎn)生了藥品目錄過窄、村醫(yī)待遇降低、治病療效差以及常用藥品購買不到的“吃藥難”問題，制度設(shè)計的利民導(dǎo)向與實際操作便民不夠的矛盾加劇。同時，實施基本藥物制度后，許多村醫(yī)不愿輸液，鄉(xiāng)鎮(zhèn)又感覺無藥可用，不敢收重癥患者，導(dǎo)致病人層層上轉(zhuǎn)，不僅加大了基金支出，也降低了就近診療和便民服務(wù)的水平。

（二）新農(nóng)合制度不斷調(diào)整帶來新困惑

一是在門診統(tǒng)籌上，群眾對利民政策的優(yōu)勢沒有認清，反而對取消門診賬戶、損失既得利益不理解，增加了基金征收難度；二是在參合基金統(tǒng)籌上，農(nóng)民繳費基數(shù)年年提高，由于個人認識水平以及互助共濟意識不強，一定程度上影響了參合積極性；三是在門診報銷上，受省新農(nóng)合統(tǒng)一軟件設(shè)置的影響，甲鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法顯示乙鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民門診信息，致使跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診報銷“一卡通”無法實現(xiàn)，產(chǎn)生便民服務(wù)不夠到位的問題。

（三）基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨新困難

從工作任務(wù)看，11 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔著299 個村衛(wèi)生室424 名村醫(yī)的門診診療全程監(jiān)管、藥品采購分發(fā)和公共衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)，任務(wù)十分繁重，監(jiān)管核查力不從心。從監(jiān)管能力看，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專職監(jiān)管人員、無監(jiān)管車輛、無監(jiān)管經(jīng)費，對實施常態(tài)化監(jiān)管感到力不從心，對監(jiān)管新農(nóng)合運行以及規(guī)范診療行為產(chǎn)生很大影響，增強監(jiān)管實效和監(jiān)管能力不足的矛盾比較突出。從衛(wèi)生室看，屬于村醫(yī)私有的有161 個，利用村醫(yī)私宅作為衛(wèi)生室的有143 個，全縣達標的村衛(wèi)生室只占衛(wèi)生室總數(shù)的64.4%，村級診療服務(wù)環(huán)境和能力與群眾愿望不相匹配。

（四）醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范產(chǎn)生新問題

據(jù)群眾反映，現(xiàn)在藥品實行零差價，基金統(tǒng)籌基數(shù)逐年上漲，國家補貼力度逐年加大，因而，參合農(nóng)民受益率應(yīng)逐年提高，自付費用應(yīng)逐年下降。但實質(zhì)上，參合農(nóng)民自付的醫(yī)療費用沒有降低，反而不斷上漲，與群眾的期望有較大差距，主要原因有兩方面：一方面是群眾認為住得起院，小病可以大養(yǎng)；另一方面是醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范，過度檢查，小病大治，目錄外藥品材料使用較多。

（五）經(jīng)濟社會發(fā)展引起新變化

近年來，該縣外遷戶越來越多，但戶口并未遷出，仍然是新農(nóng)合基金的征收對象，征收難和墊資多的問題長期存在。同時，網(wǎng)絡(luò)覆蓋程度不高影響了基層信息化建設(shè)，目前仍有許多村衛(wèi)生室未啟動信息化管理。

四、優(yōu)化新農(nóng)合的對策建議

（一）多種渠道抓宣傳，進一步拓展政策普及范圍

一是突出宣傳重點，把門診統(tǒng)籌、大病保險、新生兒參保政策、意外傷害補償作為宣傳的主要內(nèi)容，積極引導(dǎo)農(nóng)民樹立互助共濟防大病意識和正確的醫(yī)療消費觀念；在外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)高峰期，加大對縣外就醫(yī)報銷手續(xù)、補償規(guī)定的宣傳力度，增強農(nóng)民對票據(jù)和報銷憑證的管理意識，避免或減少不必要的經(jīng)濟損失；總結(jié)推廣基層醫(yī)療機構(gòu)的好經(jīng)驗和醫(yī)德醫(yī)風先進典型。二是借助廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體，進行專題宣傳和重點宣傳，對每年變動的新政策、新辦法著重進行解釋說明，并及時宣傳新農(nóng)合受益典型，促進農(nóng)民積極響應(yīng)和適應(yīng)逐步完善的新農(nóng)合政策。三是建立宣傳培訓考核制度，提高縣、鄉(xiāng)合管辦工作人員的宣傳意識和服務(wù)能力，充分發(fā)揮村干部、村醫(yī)直接接觸群眾的優(yōu)勢，隨時解答參合群眾關(guān)心的熱點、疑難問題，達到一人明白、全家知曉的宣傳效果。

（二）優(yōu)化流程抓機制，進一步提升就醫(yī)保障能力

一是妥善解決基層墊付參合資金問題，統(tǒng)計空掛戶口數(shù)，核準參合人數(shù)，化解墊資矛盾。二是高度關(guān)注特困群眾就醫(yī)負擔重的問題，認真研究配套措施，切實減輕重病患者、殘疾、五保、低保、優(yōu)撫對象醫(yī)療自付費用負擔，切實減輕貧困農(nóng)民的醫(yī)療負擔。三是優(yōu)化工作程序，改進信息登記等各環(huán)節(jié)的具體操作辦法，簡化程序，最大限度地方便農(nóng)民看病就醫(yī)。

（三）重視基層抓基礎(chǔ)，進一步提高便民服務(wù)水平

一是積極爭取國家、省級財政對基層投資的支持，用足政策，重點抓好鄉(xiāng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加大對業(yè)務(wù)用房建設(shè)改造和常規(guī)設(shè)備配置力度，特別是對前期沒達到規(guī)范化建設(shè)的村衛(wèi)生室追加投資，逐漸完善功能，不斷改善群眾就醫(yī)環(huán)境。二是切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)門診用藥難的問題。探索建立短缺低價常用藥品代購代銷制度，確保群眾能及時用上傳統(tǒng)常用藥物；加強對基本藥物制度政策的宣傳，提高公眾對基本藥物的認知度和信賴度；加大對配送企業(yè)的監(jiān)管力度，切實解決基本藥物配送不及時、不足額的問題，讓群眾能及時用上安全、有效、價廉的藥物，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身條件制定便民惠民措施。三是完善新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保三年內(nèi)村衛(wèi)生室信息化管理達到100%，實現(xiàn)網(wǎng)上申報、傳輸、審核，為參合農(nóng)民提供更加快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。四是加強鎮(zhèn)村人才隊伍建設(shè)。開展對口支援、送醫(yī)下鄉(xiāng)活動，建立學科帶頭人巡診制度；強化對基層業(yè)務(wù)技能、新農(nóng)合政策、醫(yī)德醫(yī)風的培訓，有計劃地選送中青年村醫(yī)進修，并積極引進人才，充實基層醫(yī)療隊伍。五是適當提高村醫(yī)收入，明確村醫(yī)管理責任主體，逐步建立村醫(yī)醫(yī)療責任保險和醫(yī)療風險互助基金制度，積極探索村醫(yī)養(yǎng)老保險制度，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍。

（四）硬化措施抓監(jiān)督，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長，控制目錄外藥品和診療費用占總醫(yī)藥費用的比例，控制門診、住院次均費用上漲幅度，降低住院率，堅決糾正過度檢查、小病大養(yǎng)等過度醫(yī)療行為。二是嚴格執(zhí)行日常巡查、不定期抽查與年度考核制度。對定點醫(yī)療機構(gòu)管理服務(wù)質(zhì)量實行動態(tài)管理，嚴查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室日診療人次“暗下指標”的行為，并追究相應(yīng)責任。三是擴大社會監(jiān)督范圍。完善群眾舉報、投訴、咨詢等農(nóng)民參與監(jiān)督管理的有效形式，對查證屬實的要嚴肅處理。出院結(jié)算時應(yīng)為患者提供審批清單，更好地實現(xiàn)陽光運行。四是加強部門配合，確保新農(nóng)合基金安全平穩(wěn)運行。衛(wèi)生、民政部門應(yīng)加強新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算方面的銜接工作，積極推進貧困農(nóng)民就醫(yī)“一站式”服務(wù)；審計部門應(yīng)加大對醫(yī)療衛(wèi)生單位收費的審計力度，每年至少審計一次，對群眾反映較為強烈的醫(yī)院進行重點審計，確保參合農(nóng)民的“救命錢”用在刀刃上。五是加強監(jiān)督能力建設(shè)?？h政府應(yīng)高度重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院監(jiān)管能力建設(shè)，加大投入力度，認真研究新形勢下新農(nóng)合以及公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督工作的實際困難，拿出有效辦法，全面提升監(jiān)管水平，為新農(nóng)合健康運行提供保障?！?/p>