梁宏亮，程 亮，張金州，鄭奇軍，王紅兵，翟蒙恩，劉金成，俞世強(qiáng)

八年制學(xué)員的培養(yǎng)目標(biāo)是使其畢業(yè)后成為合格的高級(jí)臨床醫(yī)師。臨床實(shí)踐是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過(guò)渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中重要的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程。良好的臨床思維能力對(duì)于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)至關(guān)重要。心血管外科教學(xué)涉及內(nèi)容龐雜且抽象，專業(yè)性強(qiáng)，八年制學(xué)員較短的臨床實(shí)踐期內(nèi)難以訓(xùn)練好學(xué)生的臨床思維能力。PBL即“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”教學(xué)模式［1］，是使學(xué)生學(xué)會(huì)如何自我更新知識(shí)，最終成為終生的學(xué)習(xí)者。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)際問(wèn)題為中心，以醫(yī)學(xué)生為主體。美國(guó)半數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式。多媒體直觀教學(xué)法是在傳統(tǒng)的教員單純文字講授知識(shí)點(diǎn)中加入豐富的圖像、三維動(dòng)畫、音頻、視頻等演示。西京醫(yī)院心血管外科針對(duì)上述心血管外科專業(yè)的特殊性，創(chuàng)新性將PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)員臨床實(shí)踐教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 心血管外科PBL結(jié)合多媒體教學(xué)案例的設(shè)計(jì)

所有的PBL教程均分為教師版與學(xué)生版。教師版包括完整的標(biāo)題、教學(xué)目標(biāo)、提示用問(wèn)題、案例摘要、患者的檢查結(jié)果、疾病的診療方案，相關(guān)知識(shí)點(diǎn)與學(xué)員討論要點(diǎn)等。學(xué)生版只包括標(biāo)題及患者檢查結(jié)果。撰寫的PBL案例應(yīng)來(lái)源于臨床中的真實(shí)病例，并且在撰寫過(guò)程中應(yīng)注意有“故事性”。下面以具體實(shí)例《變顏換膚，美麗從心開始》闡述PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法在心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用。

1.1 教學(xué)目標(biāo) 掌握常見先天性心臟病的癥狀、體征與診斷方法；掌握法洛四聯(lián)癥基本的病理解剖、病理生理變化；掌握法洛四聯(lián)癥的癥狀，體征以及產(chǎn)生的原因；體外循環(huán)的基本原理與應(yīng)用；法洛四聯(lián)癥的手術(shù)原則及方式。

1.2 案例描述 第一部分：程先生夫婦孩子的嘴唇、面頰，甲床部位越來(lái)越青紫，尤其在吃奶，哭鬧和活動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)還伴有呼吸困難。該患兒與同齡孩子相比，不善活動(dòng)，發(fā)育也明顯遲緩。孩子7歲時(shí)的一天在玩耍時(shí)忽然喘不過(guò)來(lái)氣并且昏倒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生告訴程先生這孩子的心臟可能有“毛病”，建議他帶孩子去大醫(yī)院就診。（多媒體：患兒面部照片）。教員提示用問(wèn)題：①哪些疾病可以有紫紺的表現(xiàn)？②中心性紫紺與周圍性紫紺的區(qū)別有哪些？③患兒昏厥的原因可能是什么？④如果你是門診醫(yī)生還會(huì)重點(diǎn)詢問(wèn)哪些病史，關(guān)注哪些體征？⑤如果你是門診醫(yī)生會(huì)讓該患兒做哪些檢查。本部分教學(xué)目標(biāo)：①紫紺的臨床表現(xiàn)，分類與原因；②紫紺型先天性心臟病紫紺的類型；③對(duì)紫紺病人的診斷策略。

第二部分：繼續(xù)詢問(wèn)病史中，程先生描述孩子經(jīng)常在活動(dòng)時(shí)蹲下，但是除了玩耍時(shí)昏厥過(guò)一次，并沒有發(fā)生過(guò)抽搐。門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患兒胸骨左緣（2～3）肋間Ⅱ級(jí)收縮期噴射性雜音，肺動(dòng)脈第二音減弱。指脈氧氧飽和度74%。接下來(lái)安排患兒檢查血常規(guī)，胸部正位X光片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。二維超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈前壁與室間隔中斷，前移騎跨與室間隔上，室間隔回聲連續(xù)中斷，右室流出道及肺動(dòng)脈瓣明顯狹窄。（多媒體：患兒“蹲距”視頻資料，杵狀指照片、法洛四聯(lián)癥雜音音頻資料、超聲心動(dòng)圖視頻資料）。教員提示用問(wèn)題：①根據(jù)已有的病史，癥狀、體征與物理診斷結(jié)果你判斷患兒患有什么疾??？②患兒為什么會(huì)出現(xiàn)紫紺？③你覺得患兒在活動(dòng)時(shí)經(jīng)常蹲踞與疾病有關(guān)嗎？④患兒曾在活動(dòng)后昏厥與心臟疾病有關(guān)嗎？⑤什么是杵狀指？⑥你認(rèn)為該患兒的血常規(guī)、心電圖與胸部X線結(jié)果可能會(huì)有什么異常表現(xiàn)？本部分教學(xué)目標(biāo)：①先天性心臟病的一般診斷策略；②法洛四聯(lián)癥的病理解剖改變；③法洛四聯(lián)癥的典型癥狀；④法洛四聯(lián)癥的陽(yáng)性體征。

第三部分：進(jìn)一步的檢查結(jié)果提示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容均高于正常范圍。X線胸片顯示心腰凹陷，心尖上翹呈“靴型心”。肺紋理纖細(xì)，肺野透亮度增加。心電圖檢查提示電軸右偏，右心室肥厚。動(dòng)脈血?dú)猓琾 H值7.30，氧分壓（PaO2）：62 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）：42 mm Hg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：18 mmol／L，剩余堿（BE）：-4.5 mmol／L，乳酸（Lac）：4.2 mmol／L。（多媒體：患兒血常規(guī)檢查結(jié)果圖片，胸部X線照片，心電圖圖片，血?dú)饨Y(jié)果圖片）。教員提示用問(wèn)題：①你怎樣看待該患兒的這份血常規(guī)檢查結(jié)果？②胸部X片與心電圖結(jié)果支持你的診斷嗎？③為什么醫(yī)生要給患兒做血?dú)夥治?？④法洛四?lián)癥的病理生理特點(diǎn)是什么？⑤你認(rèn)為該患兒需要進(jìn)行哪些術(shù)前準(zhǔn)備？本部分教學(xué)目標(biāo)：①法洛四聯(lián)癥的診斷要點(diǎn)；②法洛四聯(lián)癥的鑒別診斷；③法洛四聯(lián)癥的病理生理改變；④法洛四聯(lián)癥患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容增高與代謝性酸中毒的原因。（多媒體：法洛四聯(lián)癥病理解剖實(shí)例圖片、示意圖圖片，法洛四聯(lián)癥病理解剖、病理生理三維動(dòng)畫）。

第四部分：患兒入院后給予吸氧，平衡鹽與碳酸氫鈉，并囑患兒多飲水。3 d后在全麻體外循環(huán)下行法四根治術(shù)。患兒術(shù)后8 d痊愈出院。3月后復(fù)查患兒青紫癥狀消失，心臟雜音消失。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的精心治療，一張青紫的面孔迎來(lái)了遲到的美麗（多媒體：法洛四聯(lián)癥根治術(shù)錄像，體外循環(huán)基本原理三維動(dòng)畫、患兒術(shù)后復(fù)查照片）。教員提示用問(wèn)題：①為什么醫(yī)生要給予患兒平衡鹽與碳酸氫鈉？②法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證是什么？③體外循環(huán)的基本原理是什么？本部分教學(xué)目標(biāo)：①外循環(huán)的基本原理；②法洛四聯(lián)癥的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；③法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的手術(shù)原則與方式（根治手術(shù)與姑息手術(shù)）；④法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥。

2 PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法在心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的實(shí)施

將實(shí)習(xí)學(xué)員每（3～4）人分為一組，在每一部分病案討論時(shí)輪流擔(dān)任組長(zhǎng)。課下，學(xué)員根據(jù)所提問(wèn)題，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書館等途徑查找相關(guān)教材、文獻(xiàn)、資料，由組長(zhǎng)組織討論，每位學(xué)員提出意見并做好相關(guān)記錄，同時(shí)記錄未能解決或有疑問(wèn)的問(wèn)題。課上帶教老師分析、總結(jié)，并組織全體小組成員討論。PBL結(jié)合多媒體教學(xué)后，組織每一位學(xué)員跟隨教員參與全程管理一名法洛四聯(lián)癥患者，將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于具體臨床工作。臨床實(shí)踐結(jié)束后，由帶教教員組織學(xué)員再次分析總結(jié)相關(guān)病例與相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，并答疑解惑。

3 教學(xué)效果分析總結(jié)

PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法是教學(xué)效果滿意的效果。3個(gè)月后測(cè)定學(xué)員的專業(yè)考試成績(jī)，對(duì)心血管外科知識(shí)的理解與應(yīng)用、臨床工作的信心與興趣都高于以往采用傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員。學(xué)員普遍反映這種教學(xué)形式有助于學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)，有利于自我更新知識(shí)能力的培養(yǎng)，有助于應(yīng)用新知識(shí)分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)，有利于對(duì)抽象的醫(yī)學(xué)概念形成感性的認(rèn)識(shí)、加深了理解并容易形成長(zhǎng)期記憶。

4 討 論

采用PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)生的心血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中取得了良好的效果，總結(jié)其中成功的原因有：①精心選擇具有代表性的PBL案例真實(shí)，全部來(lái)源于教員親身診治過(guò)的患者，不是虛擬或來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)或文獻(xiàn)中的病例；②PBL案例按照患者的病情演變與診療過(guò)程展開，借助多媒體資料使學(xué)員迅速進(jìn)入醫(yī)生的角色。教員巧妙的設(shè)計(jì)了提示問(wèn)題，并應(yīng)用多媒體教學(xué)法更有效的幫助學(xué)員全面、深入的理解相關(guān)知識(shí)；③PBL案例教學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，借助PBL教學(xué)使學(xué)員掌握基本知識(shí)點(diǎn)，并培養(yǎng)他們分析、解決問(wèn)題的臨床思維能力。PBL教學(xué)后，指導(dǎo)學(xué)員將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到對(duì)于患者的現(xiàn)實(shí)臨床醫(yī)療工作中，并在實(shí)踐中不斷思考與總結(jié)。

外科傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式為：向?qū)嵙?xí)學(xué)員講授一名法洛四聯(lián)癥患兒應(yīng)具有的體征與臨床表現(xiàn)，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么，在手術(shù)前需要進(jìn)行哪些術(shù)前準(zhǔn)備等等。忽略了學(xué)員分析、解決問(wèn)題的臨床思維能力的培訓(xùn)。加之心血管外科由于其專業(yè)性極強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)大，較易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛等特殊性，使得學(xué)員在臨床實(shí)習(xí)中的操作的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。PBL教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，獨(dú)立解決問(wèn)題的有效方法，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，能整合多學(xué)科的相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容［2，3］。心血管外科的一些知識(shí)相對(duì)抽象，傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以讓學(xué)員形成感性認(rèn)識(shí)。比如講授法洛四聯(lián)癥的心臟雜音時(shí)，傳統(tǒng)模式為告訴學(xué)員該患者為胸骨左緣2～3肋間Ⅱ級(jí)收縮期噴射性雜音。但學(xué)員在實(shí)踐中是否能真正理解體會(huì)難以判斷。而多媒體教學(xué)能較好地解決這一問(wèn)題。通過(guò)給學(xué)員播放雜音的音頻資料并結(jié)合多媒體動(dòng)畫演示，能詳細(xì)講解雜音的性質(zhì)與產(chǎn)生機(jī)制，使得學(xué)員產(chǎn)生深刻的感性認(rèn)識(shí)，教學(xué)效果確實(shí)。因此，PBL教學(xué)結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法對(duì)于激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)更容易理解與形成長(zhǎng)久記憶，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力。

PBL教學(xué)的一個(gè)局限性在于注重解決單一病例問(wèn)題，而忽略了學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)掌握［4］。選擇PBL病例非常重要，一個(gè)好的病例可以有效地彌補(bǔ)其局限性。PBL教學(xué)通過(guò)對(duì)一個(gè)典型例病例的深入討論，不僅使實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識(shí)得到了強(qiáng)化，更建立了有效的臨床思維分析方法，為今后臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［5，6］。有了正確的方法，即便臨床工作中遇見自己不熟悉的病例，學(xué)生也可以應(yīng)用正確的臨床思維分析方法，做出正確的判斷與診治。

［1］ Barrows HS.A taxonomy of problem-based learning methods［J］.Med Educ，1986，20（6）：481-486.

［2］ Ding X，Zhao L，Chu H，et al.Assessing the effectiveness of problem-based learning of preventive medicine education in China［J］.Sci Rep，2014，30（4）：5126.

［3］ 王明華.EBM＋PBL在普外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，8：92-93.

［4］ 艾明華，董衛(wèi)國(guó)，劉媛媛，等.PBL結(jié)合多媒體直觀教學(xué)法在《細(xì)胞分子生物學(xué)》課程中的實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（4）：752-754.

［5］ 萬(wàn)啟龍，凌晨，張文峰，等.PBL在口腔頜面外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2011，5（6）：49-53.

［6］ Donner RS1，Bickley H.Problem-based learning in American medical education：An overview［J］.Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）：294-298.